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攀枝花市德铭再生资源开发有限公司“8·11”一般中毒事故调查报告

来源:园区科     发布时间:2020-02-12     选择阅读字号:[ ]     阅读次数: 0

攀枝花市德铭再生资源开发有限公司

“8·11”一般中毒事故调查报告

2019年8月11日11时20分左右,位于攀枝花钒钛高新技术产业开发区的攀枝花市德铭再生资源开发有限公司原料仓作业人员在混料作业时发生一起中毒事故,造成2人死亡,6人受伤,直接经济损失约300万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省安全生产条例》等有关法律、法规的规定,按照攀枝花市人民政府(攀府函〔2008〕136号)和攀枝花市应急管理局三定方案(攀委办〔 2019〕 36 号),由市应急管理局牵头于 2019年8月12日成立了由市纪委监委、市公安局、市生态环境局、市应急管理局、市总工会派员参加的攀枝花市德铭再生资源开发有限公司“8·11”事故调查组(以下称事故调查组),对事故进行调查。同时,事故调查组聘请2名生产安全应急、2名环保应急专家对该起事故进行技术分析,聘请四川卓乐律师事务所1名律师对事故调查提供法律支撑。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效四不放过的原则,通过现场勘验、调查取证、检测分析、专家技术分析和模拟实验,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

一)事故企业基本概况

攀枝花市德铭再生资源开发有限公司(以下简称德铭再生公司),成立于2004629,位于攀枝花钒钛高新技术产业开发区钛源大道45号,法定代表人桂继煌,注册资本1000万元,公司股东陈剑峰占95%,桂继煌占5%。企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码为91510400762334947Y,营业期限为20046212054621,经营范围:危险化学品生产、销售;危险货物运输(八类);普通货运(限分支机构经营)。其他化工产品的研制、开发;金属材料加工;销售矿产品、机械设备、橡胶制品、金属材料、建筑材料、百货、五金、交电、日用杂品(不含烟花爆竹)、针纺织品、矿产品、塑料制品、汽车配件和、润滑油;场地租赁。(以上经营范围涉及前置许可的按许可项目及期限经营)(依法须经批准的项目,经关部门批准后方可开展经营活动)。公司至事故发生时共有员工111人,其中管理人员21人,后勤人员22人,生产人员68人,初中及以下学历50人,高中及以上学历61人。下设综合管理部、财务审计资产管理部、营销部、职业健康安全环保部、质量检验管理部、设备能源生产管理部、技术研发部、焙烧制酸车间、湿法车间等职能部门。公司于201873延续安全生产许可证,许可证编号:(川攀)WH安许证字〔20181号,有效期为201873202172根据《攀枝花市德铭再生资源开发有限公司关于调整领导班子成员的决定》(德铭再生20183号),阮远常于2019年3月13日起开始任公司总经理,为公司主要负责人,事故发生时尚未取得安全生产知识和管理能力考核合格证。

公司总建筑面积约5097 m2,厂区边沿建有单身楼、食堂、综合楼、酸库、污水处理等,生产装置集中布置在厂区中央,按照生产工序从北向南布置在1130m、1120m和1122m、1124.5m、1119m的4个不同高度的大平台上,其中1130m平台为原料工段、循环水处理系统,1120m平台为氧化焙烧工段、净化工段,配电室,1122m平台为酸化焙烧工段,1124.5m平台为干吸工段,1119m平台为转化工段、成品酸罐区,污水处理工段。

(二)生产工艺情况

该公司于2005年3月建成并投产一套10万吨/年硫精砂制酸生产装置;2008年对原有系统进行技改扩能,建成16万吨/年硫精砂制酸生产装置。生产采用“3+2”两转两吸生产工艺流程。

1.100kt/a硫铁矿制酸

原料堆场采用半封闭型仓库,库内原料硫精砂与硫酸亚铁等混合均匀后,由装载机装入料斗,通过皮带输送机输送到振动筛筛分后,由皮带输送机送至焙烧加料斗,通过皮带输送机连续均匀地送至沸腾炉中焙烧,焙烧后的矿渣通过皮带输送机送至渣场,沸腾炉口炉气SO2(温度约900)经过余热锅炉降温(降至400左右)进入旋风除尘器、电除尘器进一步除尘后,炉气温度约350,含尘量<0.2g/Nm3,然后进入净化工段的空塔,用浓度约5%稀硫酸出去一部分矿尘、砷、氟等,炉气温度降至62左右,进入填料塔进一步除尘降温,经过净化除尘降温后的炉气进入电除雾器,将炉气中的酸雾除去后,补充一定量空气,控制SO2浓度为8.5%进入干燥塔,将水分含量为0.1g/m³以下,通过二氧化硫引风机,进入转化工段,先后经过二次转化后分别通过第一吸收塔、第二吸收塔吸收其中的SO3,通过各自的循环酸槽进行循环吸收喷淋后,成品硫酸至循环酸槽溢流口自行流入地下酸槽,经收酸工人打入成品酸库储存外卖,经过二次吸收后的炉气经塔顶的纤维除雾器除雾后,通过60m烟囱达标排放。

2.60kt/a钴硫精砂制酸

原料堆场中的含钴硫精砂,通过装载机装入料斗,通过圆盘给料机、皮带输送机连续均匀的送至酸化系统焙烧炉加料斗,经加料皮带输送机加入酸化焙烧炉进行焙烧产生SO2(浓度约8%、温度600620℃)炉气,经炉气冷却器降温至380,再经旋风除尘器除尘后(温度降至320)进入一级文氏管,与喷淋的5%10%的稀硫酸接触降温,除去大部分矿尘及其它杂质,温度降低至67后进入第二文氏管洗涤塔,以1%2%的稀硫酸喷淋洗涤,进一步除尘及其它杂质,温度降至60,然后并入100kt/a硫铁矿制酸主系统中的净化、干洗转化工序的设备设施中进一步反应,生成硫酸。

生产工艺流程见图1

 



 

通过计算受影响的圆柱体区域的体积为:

V=柱体底面积×高度=πr2×h=3.14×52×3=235.5m3

估算出事故发生时反应生成的硫化氢气体约为0.000275吨,由此可计算出事故发生时硫化氢平均分布到空间中浓度为:

ω硫化氢浓度)=0.000275×1000×1000×1000mg/235.5m31160mg/m3≈770ppm

同时,结合现场处置时的检测数据对事故发生后硫化氢浓度变化趋势从理论上进行了对比分析,分别见图5和图6

 

               图现场检测硫化氢浓度趋势图

 

        图理论分析硫化氢平均浓度趋势图

经比较分析,现场检测与理论分析趋势总体相符,事故发生时现场核心区部分点位空气中硫化氢浓度应在1000ppm以上,已达到致死浓度。

(三)模拟实验情况

在检测及专家技术分析基础上,委托攀枝花学院生物与化学工程学院进行了事故的模拟实验,提交了模拟实验报告。实验在对样品中游离酸测定基础上,进行了H2S的定性与半定量实验,其中H2S的定性实验模拟了三种情形:一是硫精砂(德铭再生样品)与烘干和加少量水的三水硫酸亚铁(安宁生物科技公司样品)混合;二是硫精砂(德铭再生样品)与干燥和加少量水的七水硫酸亚铁(安宁生物科技公司样品)混合;三是硫精砂(德铭再生样品)与海峰鑫化工公司的硫酸亚铁的样品混合。在模拟第三种情形时根据加水量设定了较为理想条件、没加水、加适量水(最接近事故发生反应条件)、加足量水四种条件进行反应实验。同时,对硫精砂(德铭再生样品)与海峰鑫化工公司的硫酸亚铁的样品混合产生的H2S进行了半定量实验。

根据模拟实验结果表明:安宁生物科技公司的硫酸亚铁由于在烘干处理过程中游离酸被水带走,游离酸含量急剧下降,其表现出来的酸性不是因为游离酸的溶解,而只是铁离子本身的水解作用造成的,在与硫精砂混合时不会产生明显的H2S,相对安全;海峰鑫化工公司提供的未经烘干处理的硫酸亚铁中硫酸的质量分数较高,在含水量达到一定条件时,与硫精砂混合后会有大量热量产生,热量会使反应进程加快,并且快速的产生相当量的H2S,通过计算得出每千克硫酸亚铁会产生高于0.116gH2S,可以证明事故现场雨水量可辅助加强反应;通过模拟计算得出在直径10m、高3m的圆柱堆场堆放混合物料实验中,堆放0.36吨左右的海峰鑫化工公司钛白副产品硫酸亚铁物料,在与硫精砂混合过程中,就可以产生短时间致人急性中毒的H2S气体量,堆放1.8吨左右,就可以产生短时间致人死亡的H2S气体量。

综上所述,结合相关调查表明,海峰鑫化工公司与博雅汇公司均按照合同正常供货,提供的原料无特殊异常情况,对本次事故的发生不负有责任。

五、事故原因和性质

(一)直接原因

德铭再生公司尚兆银驾驶装载机直接将海峰鑫化工公司运来的硫酸亚铁与硫精砂进行混合时,硫酸亚铁内含有的硫酸(经检测含量达21.7%)与硫精砂中的硫化亚铁迅速发生化学反应,生成大量硫化氢气体逸出,致尚兆银和对其施救的刘双跃中毒死亡,路过此处或参与施救的6名现场人员不同程度中毒受伤。

(二)间接原因

1.德铭再生公司未严格落实企业安全生产主体责任。一是安全生产风险管控和隐患排查治理不力,对硫精砂掺烧硫酸亚铁制酸工艺的风险辨识不足,未对原料混合作业环节开展安全风险辨识,未制定原料混合作业操作规程,习惯于按经验进行管理和作业,原料进厂未经检测检验和化学分析就直接混合拌料,总经理自20193月任职以来,未按照法定职责和公司《安全生产责任制》的规定开展安全检查,总经理助理兼车间主任未按照公司《安全生产责任制》的规定开展综合性安全检查。二是安全管理人员配备不足,德铭再生公司作为危险化学品生产企业,未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定配备专职安全员和注册安全工程师,不能满足安全生产管理实际需要。三是安全生产教育和培训不到位,日常安全教育和培训流于形式,员工再培训时间不足,培训内容缺乏针对性,无安全生产教育和培训档案。四是应急管理不到位,事故应急救援预案编制不完善,未开展应急救援预案培训,应急救援物资欠缺,应急救援演练缺失,自2017年预案备案以来未开展过综合应急演练。

2.专业技术力量缺乏。德铭再生公司虽有总工程师的职责分工,但实际上未配备总工程师,也未配备化工专业的技术管理人员。

3.员工应急处置能力差。德铭再生公司员工未受过应急救援专项培训,近两年未参与因有毒有害气体泄漏或中毒事故应急处置演练,导致应急反应能力差,事故发生后,施救人员施救时未采取任何安全防护措施,盲目施救,导致受伤人数增加。

4.安全监管机构不健全,风险管控能力不足。钒钛高新技术产业园区是我市危险化学品企业集中区,监管任务重,至事故发生时,尚未设立独立的安全管理机构,监管力量薄弱,无化工专业监管人员,监管未能深入企业技术管理层面,对危险化工企业的风险管控能力不足,不能满足工业园区危险化学品安全监管的需求。

 (三)事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定,事故调查组一致认定,本次事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析,依据有关法律、法规规定,对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见:

(一)建议给予追究刑事责任的人员

阮远常,男,德铭再生公司总经理。作为德铭再生公司主要负责人,未切实履行公司《安全生产责任制》规定的职责,未配全配齐安全专职管理人员,未组织原料混合作业操作规程,组织实施安全生产教育和培训计划不到位,未开展安全检查,组织实施生产安全事故应急救援预案不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)项、第(三)项、第(五)项和第(六)项的规定,对本次事故发生负重要管理责任和主要管理责任,其行为涉嫌犯罪建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,由攀枝花市应急管理局对其处上一年年收入百分之三十的行政处罚,同时建议依据《中华人民共和国安全生产法第九十一条第二款之规定,移送公安机关进一步调查追究其刑事责任

(二)建议给予行政处罚的单位

德铭再生公司。未严格落实企业安全生产主体责任,安全管理人员配备不足,安全生产风险管控和隐患排查治理不力,安全生产教育和培训不到位,应急管理不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二十四条第三款、第二十五条第一款、第三十八第一款和第七十八条的规定,是本次事故的责任单位。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定,由攀枝花市应急管理局对其给予规定上限的行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的人员

1.王林,男,德铭再生公司分管安全环保的总经理助理兼焙烧制酸车间主任。未认真履行公司《安全生产责任制》规定的安全生产管理职责,未组织制定原料混合作业操作规程,未按照规定开展综合性安全检查,未按规定组织开展本单位安全教育培训并建立相档案,未组织开展综合应急救援演练。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(二)项、第(四)项、第(五)项和《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定,对事故发生负有管理责任。建议由攀枝花市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定对其实施行政处罚

2.张贤才,男,中共党员,德铭再生公司职业健康安全环保部主任。未组织拟订原料混合作业操作规程,未按规定开展本单位安全教育培训并建立档案,未组织定期开展综合应急救援演练。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第(一)项、第(二)项、第(四)项和《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定,对事故发生负有管理责任。建议由攀枝花市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项规定对其实施行政处罚

(四)相关党政单位问责建议

建议责成攀枝花钒钛高新技术产业开发区管委会向攀枝花市政府作出书面检查。

七、隐患整改和事故防范措施

(一)进一步强化和落实安全生产责任。全市各级各部门要深刻吸取事故教训,牢固树立安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线,从严从实抓好安全生产。各相关企业要加强主体安全生产责任的落实,将全员安全生产责任真正落实到实处,做到全覆盖、全过程管控。各级地方政府及相关监管部门应认真贯彻落实《四川省党政领导干部安全生产责任制实施细则》规定,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系;按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,进一步落实化工危险化学品部门监管职责,压实安全生产责任。

(二)加强风险辨识和隐患排查治理工作。全市所有采取硫精砂掺烧硫酸亚铁生产硫酸工艺的硫酸生产企业,要严格按照《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》要求,针对每一个生产环节、每一个工作岗位,认真开展隐患排查,全面开展安全风险评估,进一步完善岗位操作规程,采取有效的风险管控措施,确保对进厂的所有化学原料进行检测和化验分析,硫精砂与硫酸亚铁分开堆存,硫酸亚铁经烘干处理后再行掺烧,硫酸亚铁与硫精砂在入炉前进行混合,安设硫化氢气体固定式报警检测仪,加强对硫化氢的检测,采取相应的防中毒措施,切实提升安全风险管控能力。

(三)切实提升危险化学品生产企业整体安全管理水平。全市所有危险化学品生产企业应严格按照规定设立安全管理机构,配备专职安全员和注册安全工程师;要强化专业技术力量,配备必要的化工专业技术管理人员。不断强化安全教育培训,进一步完善安全教育培训制度,制订有针对性和实用性的培训计划,主要负责人要及时参加安全生产知识和管理能力培训考核并取得考核合格证,要加强员工岗位安全操作规程和岗位技能培训,严格考核制度,未经培训或者考核不合格的,不得上岗作业。及时修订完善生产安全事故应急救援预案,有针对性地开展专项培训,配足配齐应急救援物资,及时有效地开展综合演练、专项演练和现场处置演练,以提升企业现场操作人员应急反应和处置能力。

(四)健全安全监管机构,提升风险管控能力。钒钛高新技术产业园区管委会要按照《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(2016 年 12 月 9 日)、《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕 21 号)、《中共攀枝花市委 攀枝花市人民政府关于印发<推进安全生产领域改革发展的实施办法>的通知》(攀委发〔2017〕 21 号)的要求,尽快理顺钒钛高新区安全监管体制机制,建立健全安全生产监管机构,配齐配强安全监管人员,严格按照《化工园区安全风险排查治理导则(试行)》,全面排查园区安全风险,规范园区建设和安全管理,系统提升园区本质安全水平,加强对园区危化化工企业的技术指导服务,督促企业严格按照《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》全面开展安全风险隐患排查治理,切实构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,为钒钛高新区快速发展、安全发展提供基础保障。

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