攀枝花钢城集团有限公司铁协分公司“10·8”物体打击事故调查报告

2022年10月8日14时10分左右，攀枝花钢城集团有限公司铁协分公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约203.22万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）规定和《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）授权，市应急管理局牵头成立了攀枝花钢城集团有限公司铁协分公司“10·8”物体打击事故调查组，由市公安局、市总工会、市经济和信息化局等有关部门派员组成，并邀请市纪委监委参加，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、询问有关当事人等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2022年10月8日14时10分

（二）事故地点：攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂（以下简称“炼铁厂”）二烧结作业区新2^#烧结机二混筒体

（三）事故类别：物体打击

（四）事故伤亡情况：死亡1人，详情如下：

蒋晋，工龄26年，攀枝花钢城集团有限公司铁协分公司（以下简称“铁协分公司”）正式职工，与铁协分公司签订了劳动合同（无固定期限），接受了三级安全教育和年度安全再培训，从事吊车工工作，本工种工龄14年。

（五）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）标准初步核算，此次事故造成直接经济损失约203.22万元。

二、事故相关情况

（一）单位概况。

1.铁协分公司。

铁协分公司系攀枝花钢城集团有限公司下属二级单位，现有员工1012人，其中正式职工391人、劳务工621人；设置生产运营部、安全环保部、财务部、综合部4个职能管理部门及高炉原料作业区、烧结服务作业区、料场作业区、焦化综合作业区、除尘作业区和维检作业区6个作业区。公司的业务主要有：负责炼铁厂新1#烧结机、新2#烧结机和新3#烧结机区域卫生清扫，负责烧结系统和原料系统的除尘设备维护检修、操作。

铁协分公司主要负责人：谭贵文，持安全生产知识和管理能力考核合格证。

烧结服务作业区系铁协分公司下属生产经营单元，现有员工133人，其中正式职工66人、劳务工67人，下设6个班，负责炼铁厂新1#烧结机、新2#烧结机、新3#烧结机和6#烧结机所需物料皮带机运输，负责新2#烧结机和新3#烧结机区域卫生清扫。

2.炼铁厂。

炼铁厂现有职工2114人，均为正式职工，设有生产技术、设备管理、安全环保、技改、综合等5个科室，一高炉、二高炉、三高炉、四高炉、新三高炉、一烧结、二烧结、点检维护、运行保障等9个作业区。主要从事烧结、炼铁生产等工作，年产生铁650万吨。

炼铁厂主要负责人吴亚明，持安全生产知识和管理能力考核证。

（二）作业概况。

铁协分公司系炼铁厂生产协作单位，服务区域为炼铁厂各高炉、烧结、原料、除尘、铸铁区域。其中，炼铁厂烧结机根据生产环保需要安排停产时，铁协分公司的相关作业区根据工作任务，组织人员进行卫生清扫，除尘检修等工作项目。卫生清扫主要是将设备设施内的物料清理收集，将现场散落物料进行收集归类，属于临时性作业，需要作业区根据生产情况临时安排人员。作业区分四个工段，每个工段20人左右，4班3倒，临时安排的人员也是本作业区生产维护人员，对现场熟悉，一般安排当班休息班组。

（三）事故现场情况。

涉事区域为新2#烧结机二混合机筒体，系烧结物料混合设备。该混合机长23米，直径4.3米，是将粉状物料粒度不大于3毫米的各种原料混合均匀。混合机出入口两端开口，通风良好，检测氧含量与周边环境区域一致，常温常压，无有毒有害易燃易爆气体。混合机生产时，物料旋转，会掉落在进料皮带挡板上。挡板为人字形，物料为粉料，混合机清扫作业属于间歇性作业，仅在烧结机停产情况下进行，由作业区临时抽调人员组成作业小组。事故现场示意图见附件1。

三、事故经过及救援情况

（一）事故经过。

2022年10月8日，新2#烧结机因烧结矿库存高而停产，铁协分公司烧结服务作业区作业长张许刚临时抽调工段员工蒋晋、李东卫、蒋盛、陈一建、余磊、宋光友、王朝民、张卫均8人组成作业小组，蒋晋、李东卫、蒋盛、余磊4人负责二混合机筒体清料作业，其余4人负责另外一台混合机清料。蒋晋与李东卫一组作业互保，蒋盛与余磊一组作业互保。该作业小组人员早上8时30分召开了班前会，在现场开展了伤害预知预警（KYT）活动，对筒体清料作业的安全要求及风险管控措施进行了安全交底。蒋盛和余磊负责混合机筒体皮带机头北侧的积料，李东卫和蒋晋负责混合机筒体皮带机头南侧的积料，13时10分，蒋晋、李东卫、蒋盛、陈一建4人依次从混合机进料皮带进入二混筒体内作业（当时余磊因担心现场的矿泉水不够，就去车间库房拿矿泉水，另外一组的陈一建已作业完，就来替换余磊)。进入混合机筒体内的两个作业小组轮流在皮带机头的位置，自上而下清理积料。13时45分，李东卫和蒋晋又到南侧的位置继续清料，发现还有一部分积料，14时05分，两人通过人孔进入筒体内，将人字梯立在混2皮带伸缩头东南侧处，李东卫扶人字梯(高度1.2米左右)，蒋晋站在人字梯上，从侧面使用撬棍捅挡料棚南侧积料，李东卫提醒蒋晋注意上方积料垮下来，并说：“等哈，看一下再说”。蒋晋回复“没事，不得垮，垮下来落到那边，再捅一下”，边说边继续用力捅料，14时10分，在蒋晋捅料过程中，南侧顶部一块重约150公斤左右的结块积料掉落过程中突然向东侧滑落，砸中蒋晋头部（戴有安全帽），蒋晋从梯子上掉下来，倒在筒体底部，部分散料落在身上，李东卫甩开梯子去救蒋晋，发现蒋晋已受伤。

（二）应急救援和事故报告情况。

事故发生后，李东卫立即拨打120医院急救电话，随即将现场情况汇报给烧结服务作业区作业长张许刚，安排现场人员把蒋晋抬到通风的位置等待救援。张许刚立即分别向铁协分公司安环部副部长张启国、主管安全副经理张勇、公司经理谭贵文报告。铁协分公司接到事故报告后，按照事故报告相关规定，事故情况逐级分别向钢城集团、东区公安分局、东区应急管理局、攀枝花市应急管理局等部门上报。14时35分救护车到达现场，采取临时抢救措施，15时15分左右，蒋晋被送到攀钢总医院；15时55分，攀钢总医院经全力抢救无效，宣布蒋晋因“特重型开放型颅脑损伤”死亡。东区公安分局向阳派出所、东区应急管理局、市应急管理局等部门接报后，相关人员立即赶赴事故现场，对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。

四、事故原因及性质

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因及性质如下：

（一）直接原因。

蒋晋违反铁协分公司烧结服务作业区《清理混合机专项管理规定》及《挖混合机作业专项安全技术方案》第3条第2款“用十字镐和撬棍对筒体和机头的积料由上往下挖”的管理规定，违章冒险蛮干。在上方结块积料有垮塌掉落风险且互保对子提醒的情况下，仍然继续捅料，被掉落的大块料砸伤致死，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.风险辨识不到位。现场作业人员对作业过程的风险因素辨识不足，没有辨识出粉料堆积过厚，在堆积物料底部因重力作用水分沉积会造成物料板结，物料结块过大，在外力的作用下会整块突然掉落，砸伤作业人员。

2.培训教育不到位。铁协分公司对死者蒋晋的安全培训和教育不到位，造成蒋晋安全意识不强，在互保对子提醒的情况下仍然存在侥幸心理，继续违章作业，缺乏自我保护能力。

3.互保作用发挥不力。死者蒋晋的互保对子李东卫，在作业过程中虽然意识到风险，却对风险预判不够，对蒋晋的违章冒险蛮干行为制止不力，互保对子发挥作用不够。

（三）事故性质。

经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据安全生产法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议给予行政处罚的单位。

铁协分公司，未全面落实企业安全生产主体责任，安全教育培训不到位，未严格督促从业人员执行本单位相关岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，是本次事故责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款的规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对其进行行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

1.蒋晋，男，铁协分公司烧结服务作业区职工。安全意识淡薄，无视安全风险，对现场危险因素辨识不清，违章冒险作业，应对本次事故负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.谭贵文，男，中共党员，铁协分公司经理，主持本公司全面工作。持安全生产知识管理能力考核合格证。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患，安全生产工作督促、检查不力，履行安全生产管理职责不到位，对本起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定对其进行行政处罚。

3.张许刚，男，中共党员，铁协分公司烧结服务作业区作业长，负责作业区现场全面工作，持安全生产知识管理能力考核合格证。未严格督促、检查本作业区安全生产工作，未及时发现并纠正从业人员违章作业，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（五）、（六）项规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定对其进行行政处罚。

4.李东卫，男，铁协分公司烧结服务作业区职工，该清扫作业小组的临时负责人，作为死者蒋晋的混合机清料作业的互保对子，清扫过程中互保职责落实不到位，对互保对子的违章行为制止不力，对事故发生负有直接责任，其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条规定对其进行行政处罚。

六、隐患整改和事故防范措施

铁协分公司要牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，切实履行安全生产主体责任，严格执行安全生产规章制度，深刻汲取事故教训，提高防范事故意识。

一是开展全员警示教育。广泛发动员工对照此次事故暴露出的违章行为、危险辨识不到位等问题，举一反三地开展岗位自查自纠，进一步规范作业行为，树牢风险防范意识。

二是加强安全风险研判。清理完善全员安全生产责任制、安全生产清单制，完善《安全生产风险控制和隐患排查治理管理标准》等安全生产管理制度体系。主要负责人立即对本单位的重点车间、重要设备、重点部位、临时性和间歇性生产任务等进行一次全面的安全风险研判，根据生产操作、工艺技术和设施设备的特点，及时组织对作业活动（作业对象）和场所、设施、设备及生产工艺流程进行危险、有害因素识别和风险辨识。风险辨识的内容要涵盖作业全过程、步骤，以及所使用的工具和设备、工艺装置的开停车、作业环境特点以及作业人员情况等。

三是深入开展事隐患排查。要严查“三违”行为，严查岗位人员安全生产责任制、清单制和操作规程、技术标准等执行落实情况，严查互保对子履行互保职责、提醒落实双方防范措施等情况。主要负责人要亲自带队深入开展事故隐患自查自改，尤其要对关键风险点位、关键管理环节、关键设备设施、临时性和间歇性的作业任务开展全面深入细致的隐患排查，对发现的隐患，要严格按照隐患整改“五落实”的要求，实行闭环管理。

四是狠抓安全培训教育。结合工艺和岗位作业实际，严格落实有关法律法规规章等相关规定，严格执行培训考核纪律要求，及时抽查参训人员对相关知识的掌握情况，确保培训质量和效果；对于各类危险辨识的结果，必须对涉及的全部岗位作业人员进行专题安全培训教育，对其作业（岗位）危险因素、防范措施、应急救援方法、应急处置步骤等内容进行充分的安全交底，并组织开展应急救援（处置）演练，持续提升员工对安全风险的辨识和防范能力。

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