攀钢工程技术有限公司修建分公司“12·21”起重伤害事故调查报告

2022年12月21日10时，攀钢集团工程技术有限公司修建分公司在弄弄坪大花地钢材库发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约212万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）授权，市应急管理局牵头成立了攀钢集团工程技术有限公司修建分公司“12·21”起重伤害事故调查组，由市公安局、市总工会等有关部门派员组成，并邀请市纪委监委参加，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、询问有关当事人等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2022年12月21日10时

（二）事故地点：弄弄坪大花地钢材库

（三）事故类别：起重伤害

（四）事故伤亡情况：死亡1人，详情如下：

柏某某，工龄28年，攀钢集团工程技术有限公司修建分公司（以下简称“修建分公司”）正式职工，与攀钢集团工程技术有限公司签订了劳动合同（无固定期限），接受了三级安全教育和年度安全再培训，从事铆工工作，本工种工龄4年。

（五）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）标准初步核算，此次事故造成直接经济损失约212万元。

二、事故相关情况

（一）单位概况。

1.修建分公司。

修建分公司系攀钢集团工程技术有限公司（以下简称“攀钢工程公司”）下属独立经营分公司。设有生产安全、市场经营、综合管理、财务4个职能部门，下设18个经营单元，现有正式职工1318人，主营业务覆盖维护保产、工程检修、三电修理三大方面。主要负责人：涂某某，有效期至2024年6月15日。

修建分公司机械工程处现有职工72人，劳务工143人，下设班组7个，主要承担攀钢机械设备工程施工。

2.攀枝花市傲宇建筑工程有限公司（以下简称“傲宇公司”）。

傲宇公司是具有建筑劳务分包资质的建筑施工企业，主要从事劳务分包、建筑安装工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、装饰装修工程等业务，注册资金贰千万元整。主要负责人杨某，取得建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，有效期至：2024年07月08日。该公司与修建分公司在2022年6月签订了《修建分公司2022下半年集中劳务分包（四）》，参与修建公司检修相关业务，约定由傲宇公司对劳务人员进行三级安全教育培训、并经考试合格后派遣到修建分公司基层用工单位，由基层用工单位安排劳务工的作业任务、纳入统一管理。

该起事故中现场作业人员杨某（起重指吊工，Q1，有效期：自2022年11月至2026年10月）系傲宇公司劳务人员，与该公司签订了《劳务合同》，接受了入厂三级安全教育培训并经考试合格后派遣到修建分公司机械工程处参与作业，在机械工程处接受了安全再教育和班组的日常安全学习和教育。

3.攀枝花市鸿元工贸有限公司（以下简称“鸿元公司”）。

鸿元公司成立于2015年3月，法人代表：戴某，注册资金：贰佰万元整，注册地址：攀枝花市东区。公司主要业务：道路货物运输、装卸服务（含吊装），建筑工程机械与设备租赁，机械设备租赁、特种设备出租、土石方工程施工，建筑废弃物再生技术研发，固体废物治理、资源再生研发，劳务服务（不含劳务派遣）等。主要负责人戴某，取得道路运输企业主要负责人安全管理合格证，有效期限：2022年05月27日至2025年05月27日。

该起事故中的吊车（川D***19）及司机冯某某（取得驾驶证，准驾车型A2），于2022年8月1日与鸿元公司签订了《车辆挂靠协议》，并接受了三级安全教育培训和考试。

（二）事故现场情况。

涉事区域为弄弄坪大花地钢材库，该库露天堆放有日常检修施工使用的各类型号钢板。柏某某等人到该库倒运钢板，是制作液压站增高平台的辅助作业，由作业负责人根据作业任务临时安排组成的作业小组。

三、事故经过及救援情况

（一）事故经过。

2022年12月21日上午7时40分，修建分公司机械工程处机械六班临时代班长郑某某（班长因生病当天未上班）在班前会上安排部署当天工作任务，安排胡某某作为新3^#高炉液压站增高平台制作的点位负责人，黎某、杨某、柏某某3人负责工具小房及新3^#高炉液压站增高平台材料倒运，其中安排柏某某作为安全监护人员，并对吊装作业进行了安全交底。班前会后，机械工程处区域负责人官某电话通知郑某某安排人员到大花地材料库倒运材料，郑某某安排黎某带着货车到新3^#高炉作业现场，安排杨某、柏某某带着汽车吊到材料库去倒运材料，胡某某前往新3^#高炉作业现场。

9时30分，杨某、柏某、汽车吊司机冯某某及板车司机程某某4人在大花地材料库倒运钢板作业，程某某将板车停在材料库门口后下车到公路边等候装车。10时左右，在装运2张6㎜厚钢板时，杨某、柏某某2人发现该2张钢板被上方12张钢板压着（6000*1800*10mm的4张，6000*1500*10mm的8张，12张钢板总重9.044T，汽车吊额定起重量16T），随即采用从12张钢板以中间穿绳，单点、两端无阻隔兜吊的起重方式将12张钢板起升约500mm（此时起吊钢板北侧被旁边堆放的钢板抵住），吊物下方与需要倒运的2张6mm钢板上下之间出现间隙。杨某、柏某某2人商议，先从间隙里将需要倒运的2张6mm钢板用钢绳穿起，在2人合力将钢绳穿到2张6mm钢板下方后，柏某某将头部探入吊起的钢板下方准备将钢绳的另一头拉出来，此时，上方悬吊12张钢板的吊装钢绳突然断裂，落下的钢板将柏某某头部及手部压在下方。

（二）应急救援和事故报告情况。

事故发生后，杨某立即将现场未用的2根钢丝绳拿到压住柏茂军钢板的西侧，分两层穿入钢丝绳挂在汽车吊吊钩上，指挥汽车吊将压住柏某某的钢板吊起，将柏某某移出挤压位置，10时10分，杨某向区域负责人官某电话报告了事故情况，官某立即拨打“120”急救，并上报机械工程处主任魏某某、副主任李某某、安全员陈某，同时做好现场保护。事故信息逐级向修建分公司、攀钢工程公司、攀钢集团公司、攀枝花市应急管理局、东区应急管理局、东区公安分局进行了报告。十九冶医院“120”急救车于10时30分左右到达现场，经现场抢救无效后确认柏某某死亡。

东区公安分局东风派出所、东区应急管理局、市应急管理局等部门接报后，相关人员立即赶赴事故现场，对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。

四、事故原因及性质

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因及性质如下：

（1）直接原因。

1.柏某某违反修建分公司《特殊作业安全管理办法》（QG/XJ0004.1-2022）第六节第五十六条第（十）款“吊装物未采取可靠刚性支撑，严禁肢体进入吊装物下”规定，违章冒险蛮干。在吊物起升状态下，擅自冒险将身体钻入吊物下方拉取钢丝绳绳头，上方的吊装钢绳突然断裂，被落下的钢板砸伤致死，是造成本次事故的直接原因之一。

2.冯某某作为汽车吊操作司机，在起吊作业中未严格执行修建分公司《工种（岗位）安全规程》（QJXJ6001- 2022）“5.11.7 不得同绳司索起吊不同规格、不同形状的物件；不得兜吊物件”，和“6.4 十不吊”中“棱刃物与钢丝绳直接接触无保护措施不吊”的规定，以及修建分公司《特殊作业安全管理办法》（QG/XJ0004.1-2022）第六节第五十六条第（十五）项“不得单点或两端无阻隔兜吊；禁止同捆起吊不同规格、不同形状的物件”的规定，是造成本次事故的直接原因之二。

（二）间接原因。

1.作业管理不到位。一是事故当天班前会上，临时代班长郑某某虽然安排柏某某、杨某、黎某作为互保对子实施作业，但是在接到机械工程处区域负责人官某电话通知进行材料倒运作业人员安排时，却只安排杨某、柏某某带着汽车吊司机冯某某到材料库去倒运材料，安排黎某去开展其它工作，致使该项作业人员数量不足，柏某某直接参与了作业，并对起重吊装的安全风险认识不充分，违章作业，缺乏自我保护能力。二是临时代班长郑某某违反了《修建分公司安全环保和职业健康管理办法》（QGXJ0003.1-2022）“第十一条……检修作业项目根据作业风险评估确定风险等级和管控级别，对应管控级别的管理人员应对作业项目跟岗管控直至作业安全完工。”的规定，没有对该吊装作业的风险辨识及防护措施落实情况开展跟踪检查，班组安全工作落实不到位。

2.互保作用发挥不力。死者柏某某的互保对子杨某（班前会记录中，作业前对互保对子进行了安排），吊装过程中互保职责落实不到位，对柏某某的违章冒险蛮干行为制止不力，未起到互保对子作用。

（三）事故性质。

经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据安全生产法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议给予行政处罚的单位。

修建分公司是事故发生单位，未全面落实企业安全生产主体责任，现场管理不到位，未严格督促从业人员执行本单位相关岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，是本次事故责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十四条第一款的规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对其进行行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

1.柏某某，男，修建分公司机械工程处职工。安全意识淡薄，无视安全风险，对现场危险因素辨识不清，违章冒险作业，应对本次事故负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.涂某某，男，中共党员，修建分公司党委书记、经理，主持本公司全面工作。取得安全生产知识管理能力考核合格证。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患，安全生产工作督促、检查不力，履行安全生产管理职责不到位，对本起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定对其进行行政处罚。

3.魏某某，男，中共党员，修建分公司机械工程处党支部书记、主任，负责机械工程处全面工作，取得安全生产知识管理能力考核合格证。未严格督促、检查本作业区安全生产工作，未及时发现并纠正从业人员违章作业，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（五）、（六）项规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定对其进行行政处罚。

4.郑某某，男，修建分公司机械工程处职工，事故发生班组当班临时代班长，对作业组关于风险辨识及防护措施落实和隐患整改、工种（岗位）安全规程执行及作业行为规范化的检查落实不到位，对当班作业人员现场组织不力，对本班组的安全生产工作负次要管理责任，其行为违反了《四川省安全生产条例》第二十五条规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条规定对其进行行政处罚。

5.冯某某，男，隶属鸿元公司。个人安全意识淡薄，作业风险辨识不清，未严格执行起重操作工的岗位安全操作规程，应对本次事故负有次要责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第二十五条规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条规定对其进行行政处罚。

6.杨某，男，傲宇公司劳务工，被派遣到修建分公司机械工程处参与检修作业，作为死者柏某某的互保对子，吊装过程中互保职责落实不到位，对柏某某的违章冒险蛮干行为制止不力，未起到互保对子作用，对事故发生负有次要责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第二十五条规定，建议由攀枝花市应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条规定对其进行行政处罚。

6、隐患整改和事故防范措

修建分公司要牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，切实履行安全生产主体责任，严格执行安全生产规章制度，深刻汲取事故教训，提高防范事故意识。

一是狠抓事故警示教育。要开展全员警示教育，广泛发动员工对照此次事故暴露出的违章行为、危险辨识不到位等问题，举一反三地开展岗位自查自纠，进一步规范作业行为；要加强员工对岗位安全规程、安全管理制度尤其是特殊作业安全管理制度的学习，督促其严格遵守管理制度、岗位操作规程等；

二是加强对劳务用工、租赁设备的管理。修建分公司基层用工单位要将被派遣劳务人员、租赁设备操作人员纳入统一管理，对此类人员用工要加强在岗安全再教育、事故案例学习、安全知识教育等日常教育培训工作，持续增强此类人员的安全意识和安全操作技能；认真做好对租赁设备操作人员的现场安全交底工作，组织租赁设备操作人员与作业组共同开展作业安全风险辨识，要求其认真落实安全技术防护措施后方可进行作业。

三是深入开展事隐患排查。要严查“三违”行为，严查岗位人员安全生产责任制、清单制和操作规程、技术标准等执行落实情况。主要负责人、作业区域相关负责人要亲自带队深入开展事故隐患自查自改，尤其要对关键风险点位、关键管理环节、关键设备设施、临时性和间歇性的作业任务开展全面深入细致的隐患排查，对发现的隐患，要严格按照隐患整改“五落实”的要求，实行闭环管理。

四是加强危险作业风险辨识和现场组织。应加强对起重吊装、高处作业、有限空间作业、检修用电等作业项目的风险辨识和评估，根据安全风险辨识结果，对涉及的作业人员开展针对性的教育培训，进行充分的安全交底，加强应急救援（处置）演练，持续提升员工对安全风险的辨识和防范能力；要合理配备危险作业相关人员，明确职责分工，落实安全措施，严格执行危险作业时必须在作业负责人、监护人、安全管理员的组织监护下进行，确保各岗位人员及时到岗，严禁脱岗漏岗。

攀钢集团工程技术有限公司修建分公司

“12·21”起重伤害事故调查组