攀枝花市旭鼎机械制造有限公司

“5·12”机械伤害事故调查报告

2022年5月12日14时35分左右，攀枝花市旭鼎机械制造有限公司冲天炉车间原料、卷扬工段原矿破碎岗位发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省安全生产条例》等有关法律、法规的规定，按照《攀枝花市人民政府关于同意授权钒钛高新区管委会对辖区一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2020〕9号）文件规定，成立了由攀枝花钒钛高新技术产业开发区管理委员会牵头，有关部门参加的事故调查组，并聘请四川省安全科学技术研究院参与，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2022年5月12日 14时35分左右。

（二）事故地点：攀枝花市旭鼎机械制造有限公司冲天炉车间原料、卷扬工段原矿破碎岗位。

（三）事故类别：机械伤害。

（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡,情况如下：

刘开元，攀枝花市旭鼎机械制造有限公司职工，2021年3月27日与公司签订了无固定期限劳动合同，2021年接受公司80学时的安全教育再培训，2022年接受了16学时的安全教育再培训，从事原料工工作。

（五）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故分类标准标准》（GB6441-1986）标准初步核算，此次事故造成直接经济损失约192.5万元（其中，人身伤亡后支出的费用约142.5万元，事故罚款暂50万元计算）。

（六）事故单位情况

攀枝花市旭鼎机械制造有限公司（以下简称旭鼎机械制造公司）成立于2011年10月17日，公司类型有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地位于攀枝花钒钛高新区，法定代表人为郑国钱，统一社会信用代码9151040058420820X4，注册号510400000056260。公司现有职工239人，公司设有办公室、安全环保部、营销部、设备部等部门，配备专职安全管理人员3名。

经营范围：铸造、机械制造（凭前置许可证许可的范围和期限经营）。销售：机械设备、电器设备、仪器仪表、电线电缆、金属材料、建筑材料、百货、五金、交电、化工（不含危险化学品）；金属材料加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年5月12日08时左右，旭鼎机械制造公司冲天炉车间原料、卷扬工段当班班长邓国祥主持召开班前会，安排原料破碎工刘开元（死者）、秦兵破矿作业。

14时左右，刘开元发现破矿料仓大梁开裂，随即将这一情况向原料车间主管赵福强反映。赵福强通知冲天炉机修工到破矿料仓进行焊接维修。

14时10左右，机修工刘宗霖、谢恩贵、余友明、陈文金抵达破矿料仓处了解情况，随后开始准备检修材料。由于此时没有进行破矿作业，料仓内无矿石，开裂的大梁离作业水平面高度过高，赵福强便安排装载机添加矿石，提升作业水平面高度。矿石添加完成后，机修工谢恩贵向刘开元表示矿石太多，离大梁过近，作业空间过矮，需放一点矿石下去，于是刘开元启动破矿机开始下料破矿。

14时35左右，刘开元发现破矿机料仓出口处发生卡料，有矿石无法通过料仓出口进入破矿机中。随即停下破矿机，在下料口操作平台处使用钢钎撬矿，试图将矿石撬落到破矿机中，在撬矿过程中，矿石突然垮塌，砸在刘开元手握的钢钎上，并将其带倒，头部左侧太阳穴撞击在矿石棱角上，当场昏迷。在旁的赵福强发现后，立即拨打求救电话并开展紧急施救工作。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，赵福强立即电话通知生产部长罗良仲，罗良仲指示赵福强立即拨打120急救电话。赵福强通知120后，将刘开元从受伤位置转移到料仓外，与当班班长邓国祥一起对伤者进行胸部按压急救。罗良仲在接到事故报告后立即赶往现场，同时通知安环部经理周翔军和公司副总陈伟伟。14：40左右，公司相关负责人到达事故现场，继续对刘开元进行施救，约15分钟后，救护车到达事故现场将刘开元转移至攀枝花市中西医结合医院抢救。最终刘开元因伤势过重抢救无效，攀枝花市第五人民医院于2022年5月13日0时36左右宣布死亡。

（三）事故处置情况

事故发生后，钒钛高新区管委会高度重视，一是责令旭鼎机械制造公司立即停止生产；二是成立专门的善后工作领导组，指导旭鼎机械制造公司开展善后处理工作，要求旭鼎机械制造公司积极配合职能部门开展善后处理，安抚死者家属、协商赔偿等工作；三是立即成立旭鼎机械制造公司“5.12”事故调查组，按照事故调查处理“四不放过”原则开展调查；四是对事故现场进行勘察，并对相关资料进行封存；五是组织辖区企业召开事故警示会，通报事故情况，要求企业举一反三，认真吸取事故教训，立即开展安全大检查，消除事故隐患；六是提出做好现场围闭和保护现场等意见和工作要求。

2022年5月13日，旭鼎机械制造公司与死者家属协商善后赔偿问题，就善后赔偿问题协商达成一致，签订了工亡赔偿协议，一次性支付死者家属工亡抚恤金共计人民币142.5万元。

三、事故发生的原因及事故性质

事故调查组依法对事故现场进行了勘查，及时提取了相关证据材料，对事故相关人员进行了调查询问，并邀请四川省安全科学技术研究院技术人员对事故原因进行了技术分析，出具了《攀枝花市旭鼎机械制造有限公司“5.12”事故专家组技术分析意见》，经过分析讨论，认定了事故原因和性质。

（一）直接原因

冲天炉车间原料、卷扬工段原料破碎岗位员工刘开元在处理原矿卡料过程中，矿石下落砸到其手握的钢钎上，被钢钎带倒，头部撞击到矿石上，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.冲天炉车间原料、卷扬工段原料破碎区域作业环境长期处于不安全状态。旭鼎机械制造公司在隐患排查过程中，未能及时排查出下料口操作平台存在的安全隐患，对破碎料仓下料口操作平台空间狭小、无防护措施、平台周边栏杆高度不够、栏杆间距大等安全隐患未能及时消除。

2.旭鼎机械制造公司风险分级管控工作落实不到位，对“破碎机卡料处置”作业活动的安全风险辨识不全，安全控制措施制定不全。旭鼎机械制造公司虽然编制了《安全风险分级管控报告》，进行了作业活动安全分析，制定了安全风险分级管控措施，但在针对“破碎机卡料处置”的作业活动安全分析中，仅对“误启动设备”和“站位不当”进行了分析，未对“原矿石垮塌”进行风险分析，未针对“原矿石垮塌”制定分级管控措施。

3.《冲天炉原料破碎岗位安全操作规程》不完善。旭鼎机械制造公司虽然编写了《冲天炉原料破碎岗位安全操作规程》，但规程中仅有简单的操作要求，未对岗位风险进行辨识和分析、未明确岗位操作内容，未明确异常状况（如原矿石过大）的判断和处置，未明确卡料时的应急操作流程。

4.安全生产管理机构不健全。旭鼎机械制造公司未按《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》（总局令91 号）第十条规定足额配备专职安全生产管理人员，关于调整安全环保部的通知（旭鼎安字（〔2022〕03）文件公司任命周翔军为安全环保部部长，罗良仲为安全主管、职业卫生管理员，公司仅配备2名兼职安全管理人员。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。

四、相关负有管理职责部门的安全监管履职情况

钒钛高新区应急管理局按照三定方案、《安全生产职责清单》的规定，制定了年度安全工作要点、监管执法计划，按照国家、省、市安全生产工作安排部署，2022年至至今，先后开展安全生产专项整治三年行动、岁末年初百日安全大会战、“护安2022”监管执法、“主要负责人履职”专项执法、工贸企业环保设施等监督检查工作。依照年度监管执法计划和专项监管执法计划，采取重点检查、“双随机”抽查等方式对2022年旭鼎机械制造公司开展监督检查复查13次，组织有限空间作业培训1次，督促企业排查整治安全隐患问题，依法查处违法违规行为，推动企业落实安全责任，按要求正常履职。

科技创新和经济发展局按照三定方案、《安全生产职责清单》的规定，认真执行“三管三必须”原则，切实落实分级分类和属地监管职责，在行业规划、标准规划、技术改造、推动过剩产能退出、产业转型升级等方面统筹考虑安全生产，对旭鼎备案内容进行核实1次，对旭鼎安全生产投入资金进行检查2次,对旭鼎开展节前安全检查2次，推动企业落实安全责任，按要求正常履职。

五、事故责任认定及处理建议

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据有关法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理建议：

（一）建议给予行政处罚的单位

旭鼎机械制造公司，未全面落实企业安全生产主体责任，安全风险分级管控工作落实不到位，安全生产管理机构不健全是本次事故责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百十四条第一款第（一）项的规定，建议由攀枝花钒钛高新技术产业开发区管理委员会授权钒钛高新区应急管理局依法对其处以罚款五十万元的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的个人

1.刘开元，男，59岁，旭鼎机械制造公司冲天炉车间原料工。安全意识淡薄，无视安全风险，对现场危险因素辨识不清，冒险作业，应对本次事故负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.郑国钱，男，39岁，旭鼎机械制造公司法定代表人，主持本公司全面工作。落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力，未正确履行安全生产管理职责，对本起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由攀枝花钒钛高新技术产业开发区管理委员会授权钒钛高新区应急管理局依法对其处以2021年年收入百分之四十的罚款。

3.陈伟伟，男，35岁，旭鼎机械制造公司生产、安全、环保副总。未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患（长期以来，料仓经常发生原矿堵塞，常规操作都是需要人工去撬），安全生产工作督促、检查不力，未正确履行安全生产管理职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产知识管理能力考核合格证，建议由攀枝花钒钛高新技术产业开发区管理委员会授权钒钛高新区应急管理局依法对其处以2021年年收入百分之三十的罚款。

（三）不予问责建议。

经事故调查组调查核实，本次事故中钒钛高新区应急管理局、科技创新和经济发展局依法履行了相关职责，建议不予问责。

   （四）刑事移交情况

本次调查中未发现有存在违章指挥、强令冒险作业等符合移送刑事调查条件的人员情形。

六、事故防范和整改措施

1.旭鼎机械制造公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制和安全操作规程，工会参与协调企业对职工安全教育教育工作，要使从业人员熟练掌握本职岗位的安全生产规章制度、安全操作规程和应急处置能力，并在工作中贯彻落实。

2.旭鼎机械制造公司要配齐配强安全管理人员，应严格按照《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》第十条规定至少配备3名专职安全生产管理人员。

　　3.旭鼎机械制造公司应加强对作业区域存在危险因素的岗位现场安全管理工作，不断提高安全生产事故隐患排查和治理的力度，采取技术、管理措施，听取工会的意见，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。

4.旭鼎机械制造公司应认真落实安全防护措施，充分分析每个岗位、每个环节、每个工艺等危险危害因素，明确危险危害，分析辨识设备、场所的风险，针对危险区域设置必要且完善的防护措施，解决风险认识盲区。同时，消除破碎机下料操作平台的安全隐患，对该平台拓宽增高，按标准安装防护栏杆，并优化破矿机下料操作，减少堵料情况的发生。

5.旭鼎机械制造公司在事故调查结案后一个月内，制作完成事故警示教育片，加强对从业人员安全生产警示教育，并将事故警示教育片提交钒钛高新区安办备案，同时按照“四不放过”原则召开事故分析和警示教育会，并做到举一反三，杜绝类似事故的发生。

6.行业监管部门必须按照“三管三必须”要求，通过行业监管履行职责，推动企业主体责任落实。

                                  攀枝花市旭鼎机械制造有限公司

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