攀枝花兴中钛业有限公司“5·25”

触电事故调查报告

2022年5月25日19时50分左右，攀枝花兴中钛业有限公司三车间球磨机岗位发生一起触电事故，造成 1人死亡。

为严肃事故责任追究，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，根据《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）授权，由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市经济和信息化局等有关部门和邀请市纪委监委派员组成攀枝花兴中钛业有限公司“5·25”生产安全事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、询问有关当事人、专家技术分析等调查方式查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2022年5月25日19点50分左右

（二）事故地点：攀枝花兴中钛业有限公司三车间

（三）事故类型：触电事故

（四）事故伤亡情况：

（五）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）标准初步核算，此次事故造成直接经济损失约264万元。

二、事故单位基本情况及事故现场基本情况

（一）事故单位基本情况。

攀枝花兴中钛业有限公司，统一社会信用代码：915104007469370514，法人代表：饶华，总经理：陈兴平，成立日期：2003年4月9日，营业期限为：2003年4月9日至2033年4月8日。经营范围：钛白粉加工；机械设备、玻璃钢防腐处理、机电设备、化工设备、仪表仪器安装；化工技术服务等。公司现有员工403人，设立安全部，现有专职安全管理人员7人，总经理及安全管理人员均持有安全生产管理能力考核合格证，未配备注册安全工程师。

（二）事故现场基本情况。

事故现场位于三车间操作室外空地，事故区域有一段长约30米左右多个接线头铜芯电源线和一只5孔插线板、一台轴流风扇。

三、事故经过和应急救援、报告情况

（一）事故经过。

2022年5月25日19点50分左右，兴中钛业公司三车间球磨机操作工周国华在进行球磨作业巡查后到操作室，将操作室内的轴流风扇搬运到约离操作室15米左右的空地位置，随即返回操作室将通电后的插线板及电线拿至轴流风扇准备插接时，发生触电事故，被正在放料的当班操作工普应学发现，普应学立即跑到周国华身旁进行呼叫，此时周国华已失去意识，普应学看见周国华身旁有插线板及电线，估计是电源线漏电，立即赶到操作室将电源拔掉，然后报告当班班长倪加贵，倪加贵按照程序报告公司值班调度长张江红，张江红立即赶到事故现场组织班员对周国华进行心肺复苏。

（二）事故救援及报告情况。

 张江红在19点59分左右拨打了“120”急救电话，安排公司车辆将周国华送往医院的同时与“120”救护车在钒钛高新区服务中心相遇，将周国华转到救护车上后送至攀枝花市中西医结合医院进行抢救，因伤势过重，周国华于22时55分死亡。

兴中钛业公司立即向钒钛高新区应急管理局等相关单位进行了报告，接到报告后，园区应急管理局、市应急管理局相关人员迅速赶赴事故现场进行查看，并提出保护现场、善后处理、事故调查等意见和工作要求。

四、相关负有管理职责部门的安全监管履职情况

攀枝花市应急管理局、攀枝花市经济和信息化局和钒钛高新区管委会按照三定方案、《中共攀枝花市委机构编制委员会办公室攀枝花市安全生产监督管理局关于进一步明确市级有关部门（单位）安全生产工作职责的通知》（攀编办〔2018〕108号）的规定和《安全生产职责清单》管理制度，认真执行“三管三必须”要求，切实落实分级分类和属地监管职责，在行业规划、标准规划、技术改造、推动过剩产能退出、产业转型升级等方面统筹考虑安全生产，对企业项目依法履行三同时审查和安全许可。

攀枝花市应急管理局、攀枝花市经济和信息化局和钒钛高新区管委会每年均制定了年度安全工作要点、监管执法计划，按照国家、省、市安全生产工作安排部署，2021年以来，先后开展了安全生产专项整治三年行动、特殊作业及检维修作业安全专项执法、“创安2021”专项执法行动、岁末年初百日安全大会战、“护安2022”监管执法、“主要负责人履职”专项执法等监督检查工作。依照年度监管执法计划和专项监管执法计划，采取重点检查、“双随机”抽查等方式对攀枝花兴中钛业有限公司等化工企业开展监督检查，依法查处违法违规行为，督促企业排查整治安全隐患，推动企业落实安全责任，三个部门已按要求正常履职，不存在履职不到位的问题。

事故调查组通过对此次事故调查发现存在以下问题：

钒钛高新区管委会科技创新和经济发展局：一是未及时传达学习3月31日全国安全生产电视电话会议精神和4月2日全省安全生产电视电话会议精神；二是制定本部门安全生产责任清单不符合履职要求。  

钒钛高新区管委会应急管理局：一是督促园区相关部门履行安全生产监管责任力度不够；二是对企业开展警示教育和监督检查力度不够。

四、事故原因及性质

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因及性质如下：

（一）直接原因。

周国华违章操作，使用不符合《低压配电设计规范》（GB50054-2011）要求的电源线是导致本次事故发生的直接原因。事故调查组委托攀枝花钢城集团瑞泰电器有限公司对事故插线板及电源线进行技术检测，于2022年6月5日出具了检测报告，结果是该电源线在潮湿区域使用存在漏电情况。

（二）间接原因。

（1）隐患排查治理工作不力。生产作业现场存在使用不符合要求的电源线及插线板；现场低压移动电气设备的配电箱无漏电保护器；用电安全事故隐患长期存在。

（2）企业设备安全管理不到位。该轴流风扇用于三车间污水处理站操作室配电柜降温，该企业在三车间污水处理站安装空调后未及时撤走电风扇；插线板及电源线原为检修1#球磨机时机修人员遗留在污水处理站操作室，机修人员未及时收走该插线板。

（3）安全教育培训不到位。攀枝花兴中钛业公司未认真落实安全主体责任，对员工安全生产工作管理不足，对作业人员的安全教育培训未充分结合现场实际，缺乏针对性和有效性。

（三）事故性质。

本次事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下建议：

（一）建议给予行政处罚的单位。

攀枝花兴中钛业有限公司，未全面落实企业安全生产主体责任，安全教育培训不到位，风险管控和隐患排查治理欠缺，未严格督促从业人员严格执行本单位《安全手册》中“临时用电作业安全管理制度”规定，是本次事故责任单位，违反《安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报”和第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。依据《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由市应急管理局对其处以五十万元罚款。

（二）建议给予行政处罚的人员。

1.周国华，男，59岁，身份证号：510421196309093737，兴中钛业公司三车间球磨工。安全意识淡薄，对现场危险因素辨识不清，违反了公司制定的《安全手册》“临时用电和电气检修作业安全管理规定”中相关规定，违章作业，应对本次事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.陈兴平，男，48岁，身份证号：510223197302046619，攀枝花兴中钛业公司总经理。持安全生产管理能力考核合格证，证号：510223197302046619，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责”，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十罚款”规定，建议由市应急管理局对其处以2021年年收入百分之四十的罚款。

3.李长新，男，52岁，身份证号：510402197005055518，攀枝花兴中钛业公司副总经理，分管公司设备、能源、工程。对本单位的安全生产状况检查以及排查生产隐患事故不到位，未及时发现并消除设备设施存在的生产安全事故隐患，对此次事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十六条“导致发生生产安全事故的，暂停或吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”规定，建议由市应急管理局对其处以2021年年收入百分之三十的罚款。

4.曾永忠，男，54岁，身份证号：510402196805241816，持安全生产管理能力考核合格证，证号：510402196805241816，攀枝花兴中钛业公司三车间主任，未及时排查三车间生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理建议措施，对此次事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条“导致发生生产安全事故的，暂停或吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”规定，建议由市应急管理局暂停持有安全生产管理能力考核合格证，并对其处以2021年年收入百分之三十的罚款。

（三）攀枝花兴中钛业有限公司其它相关责任人员执行本单位规章制度不到位，隐患排查整治不到位，未及时发现、纠正违章作业，建议由攀枝花兴中钛业有限公司依照企业有关规章制度给予处分。

（四）本次事故反映出目前钒钛高新区管委会相关部门存在的问题，建议由钒钛高新区管委会处理。

（五）本次调查中未发现有存在违章指挥、强令冒险作业等符合移送刑事调查条件的人员情形。

五、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实规章制度，加强对员工的管理。攀枝花兴中钛业有限公司应该深刻吸取事故教训，进一步完善安全生产管理体系，认真落实安全管理规章制度，落实作业票制度，督促员工严格执行岗位安全技术操作规程，加强现场设备安全检查、巡查工作，及时发现并制止、纠正员工违章行为；加强对安全生产工作统一协调、管理，认真落实企业安全主体责任，加强本单位从业人员统一管理，加强岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，确保培训质量和效果。

（二）加强隐患排查治理。攀枝花兴中钛业有限公司应加强隐患排查治理，制定全面有效的现场安全检查方案，及时发现和消除事故隐患；进一步提升风险管控能力，对作业岗位应设置有效隔离设施和醒目的安全警示标示，从本质安全措施预防违章作业；立即对全厂设施设施设备进行安全隐患排查，对存在生产安全事故隐患的老旧设施设备进行更换。

（三）加强安全教育培训。攀枝花兴中钛业有限公司应制订实施针对性和实用性的培训方案，加强员工的岗位安全操作规程教育培训工作，提高员工对安全风险的辨识和防范能力，严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。

（四）钒钛高新区钒钛高新区党工委、管委会一是深入贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”安全生产监管体制机制，及时厘清安全职责，及时补齐安全监管人员和装备短板，为园区安全监管提供有效支撑；二是运用企业事故隐患自查自改直报平台、危险化学品企业安全风险研判承诺平台，推广普及企业安全风险研判报告制度，及时掌握企业安全风险，提升监管效果；三是建立园区企业安全生产互助机制，开展安全专家诊断服务，全面提升企业安全管理能力和水平。

                                  攀枝花兴中钛业有限公司“5·25”

                              触电事故调查组