攀西科技城公园一号国信睿德上品一期项目“9·17”生产安全事故调查报告

2021年9月17日11时40分左右，攀西科技城公园一号国信睿德上品一期项目4#楼发生了一起高处坠落生产安全事故，致1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》等有关法律、法规和《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）文件规定，市应急管理局牵头成立了攀西科技城公园一号国信睿德上品一期项目“9·17”高处坠落事故调查组，由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市住房城乡建设局、攀西科技城管委会等有关部门派员组成，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨，依法依规，实事求是，注重事实”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作，经过现场勘验，调查取证和综合分析，查明了事故的发生经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2021年9月17日11时40分左右。

（二）事故地点：位于攀枝花市仁和区阳光大道与凤栖路交汇处，国信睿德上品一期项目4#楼。

（三）事故类型:高处坠落事故。

（四）事故伤亡情况:造成1人死亡。

（五）直接经济损失：约97万元。

（六）项目概况。

国信睿德上品一期项目属于房地产开发项目，于2020年6月23日办理建设用地规划许可证（地字第 510401202006048号），规划总用地面积 146.23亩、总建筑面积约 302137.81m2。项目已办理建设工程规划许可证（建字第 510401202011083号）、建筑工程施工许可证（编号510400202101080101）和工程质量安全监督备案，目前项目正在进行主体施工。

（七）相关单位情况。

1.项目建设单位：攀枝花国信睿德置业发展有限公司（以下简称“国信睿德公司”）成立于2020年4月21日，法定代表人为罗雪婷，注册资本为5000万元，统一社会信用代码91510400MA6AHYR04N。

经营范围：房地产开发经营、房地产中介服务、企业营销策划、房地产营销策划、土地整理、物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.项目总包单位：瀛金建筑工程有限公司（以下简称“瀛金建筑公司”）成立于2015年12月21日，法定代表人为黄伦恺，注册资本为5000万元，统一社会信用代码91510104MA61T0X23C。安全生产许可证号:（川）JZ 安许证字[2017]001215，有效期 2021年1月27日至2024年1月27日。资质等级为：建筑工程施工总承包二级、消防设施工程专业承包二级、防水防腐保温工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑幕墙工程专业承包二级，证书编号：D251599713。

经营范围：公路工程施工，房屋建筑工程施工，水利水电工程施工，市政公用工程施工，防腐保温工程施工，钢结构工程施工，地基与基础工程施工，土石方工程施工，隧道工程施工，堤防工程施工，建筑防水工程施工，水工大坝工程施工，体育场地设施工程施工，桥梁工程施工，建筑装饰装修工程施工，建筑幕墙工程施工，机电设备安装工程施工，公路路面工程施工，水工隧洞工程施工，消防工程施工，环保工程施工，电力工程施工，园林绿化工程施工，园林绿化维护工程施工，园林古建筑工程施工，建筑劳务分包；城市及道路照明工程施工。（以上经营范围不含国家法律、行政法规、国务院决定禁止或限制的项目，依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.工程分包单位：四川森航建筑工程有限责任公司（以下简称“森航建筑公司”）成立于2020年9月10日，法定代表人为李萍，注册资本为500万元，统一社会信用代码91511302MA67L59H9U。资质证书编号:D351182162，有效期2021年3月17日至2026年3月17日。

经营范围包含：住宅房屋建筑，建筑设计，房屋建筑业，土木工程建筑业，公路工程施工，土石方运输工程施工，公寓、别墅工程建筑活动，普通商品房工程建筑活动，市政公用工程，地基基础工程，钢结构工程，建筑装饰装修工程，房屋建筑工程，防水防腐保温工程，建筑幕墙工程，起重设备安装工程，园林绿化工程施工，隧道工程，环保工程，公路路基工程建筑，公路路面工程建筑，渣土运输，模板脚手架工程，城市道路及设施工程建筑，销售建筑装饰材料，建筑装饰工程，通信设施，通信工程，建筑工程施工，架线工程，租赁业，通信线路和设备的安装，管道工程建筑。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4.项目监理单位：攀钢集团工科工程咨询有限公司，成立于2001年4月27日，法定代表人为薛文坦，注册资本为5000万元，统一社会信用代码915104007274642791。

经营范围：建设工程监理；工程造价咨询业务；地质灾害治理工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；节能管理服务；水土流失防治服务；社会稳定风险评估；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；环保咨询服务；安全咨询服务；劳务服务（不含劳务派遣）；企业管理咨询；商务代理代办服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（八）其他情况。

1.合同签订情况

2020年8月15日国信睿德公司与瀛金建筑公司签订《攀枝花国信睿德上品一期工程施工总承包合同》（合同编号：GCRD-C-2020-21），明确将攀枝花国信睿德上品一期主体工程的施工发包给瀛金建筑公司。

2020年10月6日瀛金建筑公司与森航建筑公司签订《攀枝花国信睿德·公园一号一期主体工程（二标段）工程承包合同》（合同编号：YJJZ-GC-2020021），明确约定将国信睿德上品一期项目二标段（3#、4#楼高层，5#、6#、9#、10#、11#洋房及中庭地下室）土建施工承包给四川森航建筑公司，承包范围：钢筋制作安装、混凝土工程、砌筑工程、抹灰工程、模板工程、外架工程等；承包方式：包工期、包质量、包人工、包安全生产和包文明施工等。

2020年11月2日瀛金建筑公司与森航建筑公司签订《分包单位安全协议书》（安管协议编号：YJJZ-NB-01），明确将国信睿德上品一期项目二标段（3#、4#楼高层，5#、6#、9#、10#、11#洋房及中庭地下室）土建施工作业人员的安全管理交由四川森航建筑工程有限责任公司负责。

2.事故现场勘查情况。

（1）死者位于4#楼10层“AA-AC”轴线交“1-2”轴线外侧挑架硬防护层上，佩戴的安全帽已脱落，身上系挂有安全带。

（2）在4#楼17层“AA-AC”轴线交“1-2”轴线区域现场发现三根尚未搭设完成的钢管，靠置在17层外墙脚手架上。10层至17层的高差为19.5米。

3.相关单位履职情况。

    （1）瀛金建筑工程有限公司：建立健全了安全生产责任制和各项安全生产规章管理制度及操作规程；设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员；保证了安全生产资金的投入使用；与四川森航建筑工程有限责任公司签订了《劳务承包合同》和《分包单位安全协议书》，明确了各自的安全生产管理职责，督促分包单位落实安全管理职责；定期组织了安全教育培训和安全检查；按照《施工方案》要求落实临边、洞口安全防护措施，配备了个人防护用品并要求正确使用；认真开展隐患排查治理工作，履行了总包单位的安全管理职责。
    （2）攀钢集团工科工程咨询有限公司：制定了项目监理部安全管理岗位职责，监理人员具有相关执业资格并到岗履职；制定了安全监理规划、危大工程施工监理细则，并严格按照规划、细则的要求进行安全旁站和安全检查；对总包单位、分包单位安全生产资质进行了审查，对总承包单位、分包单位安全管理体系和安全管理情况进行了检查；建立了监理例会、监理周检制度，定期组织现场安全周检查和监理周例会；督促了总包单位、分包单位落实安全管理职责，履行了监理安全管理职责。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生经过。

2021年9月17日上午，森航建筑公司木工班班组长赵胜荣安排木工马洪先与曾双喜两人搭班到4#楼17层进行模板安装作业，曾双喜负责飘窗模板安装加固，马洪先负责递送加固材料。

10时45分，瀛金建筑公司安全员李洋在例行安全检查时发现，曾双喜在高处临边作业时未佩戴安全带，随即现场对曾双喜的违章操作行为进行了拍照取证（准备随后对其进行处罚）和口头安全教育，并当场监督曾双喜佩戴好安全带后并按要求悬挂在固定外架上才离开。11:30分曾双喜电话通知马洪先递送完最后一批材料后，马洪先到电梯井的位置进行柱子和剪力墙模板加固，曾双喜独自在外墙飘窗作业面施工。11时45分，马洪先来到17层曾双喜施工部位，准备约曾双喜一起下班吃饭，发现曾双喜不在作业点位，便在附近进行呼唤后一直无应答，11时50分发现曾双喜已经坠落在10层楼挑架硬防护上，身上佩戴着安全带，安全带挂钩未悬挂在任何物体上，安全帽已脱落，头部向下俯卧，受伤情况不明。

（二）事故应急救援、报告及善后情况。

马洪先在17层发现曾双喜高空坠楼后，立即下楼去查看情况，在楼梯间与工友邱定向相遇，就告知其曾双喜摔在了10层楼，邱定向立即电话通知了木工班班组长赵胜荣，赵胜荣得知消息后，赶往现场并随即电话通知了森航建筑公司安全员王新德。王新德在赶赴现场的过程中通过电话向瀛金建筑公司安全员李洋和森航建筑公司负责人蒲武明报告了事故情况，随后李洋立即电话通知120救援。随后项目部管理人员陆续赶赴事故现场， 12时50分左右，120救护车赶至施工现场并开展救援，伤者随即被送至医院抢救，下午13时51分，医院宣布抢救无效死亡。

9月17日12时20分，瀛金建筑公司分别向相关部门进行了事故的上报，接到报告后，市应急管理局、市住房城乡建设局、攀西科技城管委会、市建设工程质量安全站、大河中路派出所等相关人员赶赴事故现场进行查看，并对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。截止9月18日，事故善后工作已妥善处理完毕。

三、事故发生的原因

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因及性质如下：

（一）直接原因。

曾双喜本人安全意识淡薄，无视安全风险，高处作业时违章操作，未系安全带，经瀛金建筑公司安全员当场发现纠正违章行为后，高空作业过程中又擅自把安全带挂钩从固定外架上取下，不慎从17层坠落到10层，造成死亡。

（二）间接原因。

森航建筑公司安全生产主体责任未落实。一是没有按照有关规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，没有建立健全安全生产责任体系；二是对本企业施工人员安全教育培训缺失，流于形式，是造成曾双喜安全意识淡薄、安全技能差的重要原因；三是施工现场安全管理不到位，安全检查和隐患排查不到位，未督促现场劳务作业人员严格遵守安全生产管理制度和安全操作规程，未及时发现并制止曾双喜的违章作业行为，未及时消除事故隐患；四是不服从总包单位安全管理，对总包单位2021年9月16日发出的隐患整改通知书中提出的“4#楼操作层跳板未铺设完成，作业层水平兜网未到边”的问题未落实整改；当天该项目质安联检总结会议中瀛金公司再次提出4#楼防护未满足实际施工需求，作业层水平兜网必须到边，操作层跳板未铺设， 若安全防护整改不到位，必须停止施工。森航建筑公司直至事故发生时，没有按照瀛金公司要求进行整改。

四、事故性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规等规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

事故调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据有关法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议给予行政处罚的单位。

1.森航建筑公司，未全面落实企业安全生产主体责任。没有按照有关规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，没有建立健全安全生产责任体系，对本企业施工人员安全教育培训不到位，施工现场安全管理不到位，安全检查和隐患排查不到位，未督促现场劳务作业人员严格遵守安全生产管理制度和安全操作规程，不服从总包单位安全管理，未及时消除事故隐患，是本次事故的责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款，《中华人民共和国建筑法》第四十四条、第四十五条，《建设工程安全生产管理条例》第二十三条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法对其处以罚款50万元的行政处罚。建议由攀枝花市住房和城乡建设局报请上级部门给予其暂扣安全生产许可证和责令停业整顿的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

1.曾双喜，男，33岁，身份证号5134011988********，在攀枝花国信睿德·公园一号一期主体工程（二标段）4#楼作业的森航建筑公司的木工，安全意识淡薄，无视安全风险，严重违反安全操作规程，应对本次事故负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.李萍，女，32岁，身份证号5113211989********，安全管理资格证号为“川建安 A(2021)0002073”，森航建筑公司法人代表，作为施工单位安全生产第一责任人，安全生产管理职责履职不到位，对本起事故负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法对其处以2020年年收入百分之四十的行政处罚。

3.陈浩，男，32岁，身份证号5103111989********，森航建筑公司任攀枝花国信睿德·公园一号一期主体工程（二标段）（3#、4#、5#、6#、9#、10#、11#楼）项目负责人。对施工现场疏于管理，安全检查不到位，未及时发现并制止现场违章作业行为，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以 1.5万元罚款的行政处罚。

4.赵胜荣，男，54岁，身份证号5108021967********，森航建筑公司任攀枝花国信睿德·公园一号一期主体工程（二标段）3#、4#楼的木工作业班班组长。对班组从业人员的安全教育培训不到位，当班现场安全工作督促、检查不力，未及时发现并制止现场违章作业行为，对事故发生负有重要管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以 1.2 万元罚款的行政处罚。

（三）建议追究刑事责任的人员。

无

六、事故主要教训及防范措施

（一）森航建筑公司要深刻汲取事故教训，牢固树立“人民至上、生命至上”的理念，认真落实施工单位安全生产主体责任。一是建立健安全生产责任体系，按照有关规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；二是制订更具有实施针对性和实用性的培训方案，加强岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，提高员工的安全意识，提升安全风险的辨识和防范能力；三是加强施工现场的安全管理，严格落实安全风险辨识管控和和隐患排查治理工作，加强隐患排查治理，全面开展反“三违”专项治理，督促从业人员严格执行岗位安全技术操作规程；四是严格服从总包单位安全管理，认真落实相关规定，加强现场安全检查、巡查工作，及时发现和消除事故隐患，提升风险管控能力。

（二）建设单位要切实履行好工程建设安全生产主体责任，认真遵守安全生产相关法律法规，严格督促监理单位履行安全监理职责，严格督促施工单位强化施工现场安全管理和对分包单位的管理，严格督促施工单位落实隐患排查治理，严格按照行业管理部门的安全管理要求组织生产。

（三）施工单位要强化本单位安全生产管理，项目管理人员要增强安全生产责任意识，落实好现场落实好安全管理，要对分包单位安全生产工作情况和履职情况严格把关，要强化对施工现场的检查、巡查，及时发现、纠正、制止，并严格查处作业人员的“三违”行为，形成震慑，提升安全管理实效。

（四）监理单位要切实履行安全监理责任，提升安全监理工作质量，切实开展安全监理工作，要强化对施工单位的管控力度，要对分包单位、人员资质严格审核，对施工情况严格把关。对监理过程中发现的隐患、问题，要及时责令施工单位整改并对整改落实情况进行复查，拒不整改的要严格依照规定及时向建设单位和行业主管部门报告。

（五）加强行业和属地监管。攀枝花市住房城乡建设局和攀西科技城管委会要严格按照“三个必须”的要求，和“谁主管谁负责”“谁审批谁负责”的规定，督促企业严格落实安全生产主体责任；深入组织开展建设工程领域安全生产专项整治工作，突出高处临边作业事故防范，督促指导事故单位制定方案，落实事故防范措施，确保隐患整改工作落实到位；强化建设工程安全监管执法，要加大对各建设工程项目的执法检查力度，严肃违法行为的查处，加大对各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为的监督检查，及时排查整治各类安全隐患，确保同类事故不再发生。

               攀西科技城公园一号国信睿德上品一期

                                                                          项目“9•17”生产安全事故调查组