一、事故基本情况

（一）事故时间：2017年9月30日11时左右

（二）事故地点：攀枝花钒钛高新区，攀枝花市海峰鑫化工有限公司钛二车间酸解二楼

（三）事故发生单位：攀枝花市海峰鑫化工有限公司（以下称海峰鑫公司）

（四）事故类别：触电

（五）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡

（六）直接经济损失：约110万元

二、事故单位概况

海峰鑫公司成立于2006年11月29日，注册地址：攀枝花钒钛高新区，统一社会信用代码：915104007958181122。公司董事长周玉淑，总经理蒋革，注册资本7000万元。公司主营：生产、销售钛白粉，钛白粉生产技术咨询服务，硫酸生产及销售。

三、事故经过及事故报告情况

（一）事故经过

2017年9月30日9:10许，海峰鑫公司钛二车间检修班长魏锴在召集班前会、安排完当日工作任务后，带领本班员工何炳安对酸解二楼冷却水管进行焊补。魏锴负责焊补操作，何炳安协助。电焊机位于酸解一楼，魏锴将BX1-500交流弧焊机二次线与通往酸解二楼的楼梯栏杆连接。10:30左右焊补完工，魏锴、何炳安一起将手动葫芦抬到酸解一楼道路旁。魏锴安排何炳安到酸解二楼清理焊接现场，随后魏锴到旁边的水解楼三楼通知本班员工冯应祥协助何炳安清理焊接现场。冯应祥当时在水解三楼修补栏杆，接到通知并忙完手中活后前往酸解楼，11:00左右冯应祥到达酸解二楼，看到何炳安倒在地上，冯应祥跑下酸解楼喊魏锴到现场，两人立即对何炳安进行人工呼吸，并向公司调度和钛二车间主任李三报告，同时拨打120。李三到达现场后又叫2名员工帮忙把何炳安从管道焊接处抬出，继续进行人工呼吸，并用公司车辆将何炳安送往金江铁路医院抢救。何炳安因受伤过重，抢救无效，于当日13:00医生宣布其死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，海峰鑫公司向市安全监管局报告。市安全监管局接报后，相关人员迅速赶赴现场了解情况，提出现场保护、善后处理的意见和要求。

市安全监管局根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》及市政府《关于市安监局对有关单位一般生产安全事故调查处理授权请示的批复》（攀府函﹝2008﹞136号），于2017年9月30日牵头成立调查组（攀安监﹝2017﹞193号）对本次事故进行调查。

四、事故原因和性质

通过调查取证和技术鉴定，本次事故发生的原因和性质如下：

（一）直接原因

违规操作、设备缺陷是导致本次事故发生的直接原因。焊接二次线与楼梯栏杆和金属管道连通，未断电就进行焊接工具清理，电焊机绝缘握把松脱，何炳安右前臂与焊机握把裸露导电部分接触、其左侧颈部与导电金属物体接触导致触电，造成何炳安死亡。

（二）间接原因

1、设备安全性能差。海峰鑫公司使用的上海通用工贸科技有限公司生产的BX1-500交流弧焊机不具备空载保护功能。

2、隐患排查治理不到位。焊机二次线与楼梯连接、电焊机金属外壳未接地、焊机绝缘握把松脱等严重违规行为和事故隐患未被及时制止和整改。

3、特种作业管理松懈。魏锴所持焊工《特种作业操作证》于2013年1月4日到有效期后未进行复审，持失效证件操作。

4、安全教育培训不到位。海峰鑫公司新员工厂级安全教育内容单调空洞，未见车间级、班组级安全教育记录，培训考试流于形式。

5、基层安全管理薄弱。班前会所提安全措施无针对性，班组之间协同配合不足，新员工作业无人监护。

（三）事故性质

本次事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）魏锴，海峰鑫公司钛二车间检修班班长。将焊机二次线与楼梯连接，未断电就安排清理焊接现场，使用绝缘握把松脱的漏电焊接工具进行电焊作业，违反海峰鑫公司焊工安全规程“接地线不得接在管道、机床设备和建筑物金属构件或轨道上”的规定，违反《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”的规定，应负本次事故直接责任，涉嫌犯罪，建议根据《安全生产法》第一百零四条“生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，移送公安机关处理。

（二）何炳安，海峰鑫公司钛二车间检修班工人。2017年6月从十九冶技校毕业后到该公司工作，持有关部门签发的钳工技能鉴定证书和电工四级技能鉴定证书，安全意识差，在未断电的情况下清理焊接现场，应负本次事故直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究。

（三）蒋革，海峰鑫公司总经理。没有认真履行《安全生产法》第十八条（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、（五）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的职责，建议安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第九十二条（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十罚款”之规定，对其处以2016年年收入（120452元）百分之三十计36135元的罚款。

（四）海峰鑫公司。隐患排查治理不到位，《特种作业操作证》不按期复审，安全教育培训流于形式，基层安全管理薄弱，违反《安全生产法》第二十五条第一款“未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应的资格，方可上岗作业”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”的相关规定，是本次事故责任单位，建议安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第一百零九条（一）项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，对其处以罚款三十万元。

（五）海峰鑫公司应当对本次事故其他有关人员进行严肃处理，并在收到本事故调查报告批复文件之日起一个月内将处理情况书面报告攀枝花市安全监管局。

六、事故防范和整改措施

（一）海峰鑫公司应当立即淘汰导致本次事故发生的同规格型号的电焊机。

（二）海峰鑫公司要加强企业安全生产基础工作，在安全教育培训、隐患排查治理、班组安全建设方面花大力气，下大工夫，确保员工安全素质明显提高，违规作业现象及时发现和纠正，工作协调、员工关怀水平迅速提升。

（三）海峰鑫公司要改善新员工的安全管理和监护，加强和改进师带徒制度，尽可能避免新员工无监护下的单独作业。

攀枝花市海峰鑫化工有限公司“9.30”事故调查组