2017年9月9日上午08时30分左右，金沙江三堆子大桥新建工程南岸挡墙回填作业时，边坡坍塌造成1人死亡，直接经济损失约134万元。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和市政府《关于市安监局对有关单位一般生产安全事故调查处理授权请示的批复》（攀府函〔2008〕136号）文件授权，市安全监管局牵头，成立了由市公安局、市监察局、市总工会、市交通运输局、市安全生产监察执法支队等部门人员组成的事故调查组，并邀请市检察院，市检察院派人参加，对该起事故进行调查。

事故调查组通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和单位的处理建议及防范和整改措施。现形成以下报告：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1、建设单位：攀枝花市交通投资开发有限公司（以下简称攀枝花交投公司）

公司于2002年12月30日在攀枝花市工商局登记注册。法定代表人：蒋培胜。地址：攀枝花大道东段888号。注册资本：壹拾贰亿肆仟柒佰万元人民币。2014年经市委、市政府批准，公司全体并入攀枝花建设（集团）有限责任公司，转型为国有独资企业。经营范围：道路、桥梁、隧道工程建设经营；汽车站点、船舶码头建设投资、交通基础设施建设投资；汽车租赁；汽车维修服务；销售；针纺织品、电子产品；电功汽车充电站运营服务；苗木种植及销售；普通货物运输；物业管理。营业期限：2002年12月30日至2032年12月30日。统一社会信用代码：91510400746904372D。

2、施工单位：重庆交通建设（集团）有限责任公司（以下简称重庆交建公司）

重庆交建公司于2004年8月05月在重庆两江新区市场和质量监督管理局登记成立，法人独资有限责任公司。住所：重庆市渝北区香锦路4号。法人代表：黄小良。注册资本：叁亿柒仟万元整。具有公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级资质。经营范围：对外承包工程业务；公路工程施工总承包特级:可承担各等级公路及桥梁、隧道工程的施工；建筑设备租赁。营业期限：2004年08月05日至永久。统一社会信用代码：9150000076590006X7。

3、监理单位：四川省亚通公路工程监理所（以下简称亚通监理所）

亚通监理所为集体所有制单位，成立于2000年9月，具有公路工程甲级监理资质，经营范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务；工程项目管理；工程咨询。公司住所：成都市太升北路35号七楼709-708房，统一社会信用代码：9151000072085096XB。

4、劳务单位：四川省汉鑫建筑劳务有限公司（以下简称汉鑫劳务公司）

汉鑫劳务公司是自然人投资或控股的有限责任公司，于2013年6月20日在成都市武侯工商行政管理局登记成立。法定代表人：宋林。地址：成都市武侯区一环路南三段24号4层420号。注册资本：陆百万元人民币。经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、桥梁工程、水利水电工程、建筑装修装饰工程、体育场地设施工程、园林绿化工程、园林古建筑工程、钢结构工程、管道工程、建筑防水工程、防腐保温工程、送变电工程、堤防工程、隧道工程、铁路工程、土石方工程、建筑幕墙工程、城市及道路照工程、机电安装工程、地基与基础工程、消防设施工程、环保工程、电梯安装工程、建筑智能化工程、通信工程施工；建筑劳务分包。对主桥上部结构、1#墩下部结构、2#墩下部结构进行劳务承包；同时，还与重庆交建公司签订了《项目合同段内计日工补充协议》，劳务协议内容包括“挡土墙台背回填（包括打夯）”。事故中死者及其一起从事挡土墙台背回填作业的4人即为汉鑫劳务公司招募的劳务人员。

（二）工程情况

金沙江三堆子大桥新建工程项目于2014年4月经市发改委批准立项，2016年6月15日经市政府批复按照BLT模式进行建设，由攀枝花交投公司负责实施，项目总投资3.2亿元。

项目位于攀枝花市成昆铁路三堆子大桥下游650米，跨越金沙江，北岸连接至省道310红格大道，南岸连接至江南一路。桥梁采用连续刚构配菱形立交布置，两岸各设4条匝道。主桥为主跨200米连续刚构桥，桥长399.5米，桥梁宽度19.5m，双向四车道，设计车速40km/h，设计荷载：公路Ⅰ级。匝道长2659米，宽度10.25米，设计车速20km/h。项目于2016年9月27日正式开工，施工合同金额1.807亿元。施工单位为重庆交通建设（集团）有限公司，监理单位为四川亚通公路监理所。

事故发生地位于南岸江南一路YKO+070—YKO+091.959段，正进行挡土墙台背回填及打夯施工。该挡土墙于2017年6月上旬开始施工，7月19日完成挡墙浇筑，随后原挡土墙施工队伍撤场，挡土墙后背回填工作停止，9月9日复工。因挡土墙基坑边坡0.5米处埋有管线，不适合采用机械作业，所以该挡土墙台背采用人工回填作业。

二、事故发生经过及救援、报告情况

2017 年9月9日8:00左右，高某（死者）、牟某、青某、王某4人受现场技术人员张悦文安排开始进行挡土墙回填及夯实作业。此时，吊车驾驶员张兵接到机材科安排，驾驶吊车（川F32772）到达南岸作业区准备开始吊运模板任务（从运输车上吊到工地材料堆放处）。张兵入场后，见模板卸载处旁有一空地适合装卸作业，便将吊车停到该处，并下车打开吊车支腿，做吊装前准备工作。张兵先打开吊车右侧（靠公路侧）的两个支腿并进行了试压后，然后到车辆左侧（靠近挡土墙基坑边坡一侧），告诉下方作业人员“上面要开始吊模板了，你们要小心”后，先对左后支腿进行了打开并试压，再操作左前支腿。在对左前支腿试压时，支腿触地点靠外的边坡发生了垮塌。此时（8：30左右），边坡下方高某、牟某、青某正在进行填土作业（因打夯机无法启动，王某正在挡土墙外找施工员来修理）。看到边坡垮塌，张兵大喊“快跑”，牟某、青某听到上方响动及喊叫后，立即向两侧逃离，高某由于正处垮塌点下方，未及时逃离，被土石掩埋。

逃到挡土墙外的牟某、青某见高某未跟着出来，意识到其已被垮塌土石掩埋，立即拨打电话向项目管理人员做了报告，此时，在挡土墙外正准备找施工员的王某与两人汇合并知晓了情况。报告后，牟某三人立即又返回到事故现场营救高某。三人再次到现场时，高某已完全被沙土掩埋，三人立即用手将高某的头和手刨了出来，但高某的腰部被一块垮塌的大石（长径约1.5米的椭圆形石块）抵在挡墙之间，无法救出，此时，高某还意识清楚，能与人交流。9：00左右，120医务人员、119消防人防相继到达现场开展救援，9：40左右高某被救出，120医务人员立即开展现场抢救，10：20左右经抢救无效宣布死亡。

事故发生后，重庆交建公司在规定时间内做了报告，市安全监管局、市交通运输局等部门接到报告后立即派人查看了事故现场，并根据市政府《关于市安监局对有关单位一般生产安全事故调查处理授权请示的批复》（攀府函〔2008〕136号），于2017年9月11日成立事故调查组，对本次事故依法进行调查。

9月18日，遇难人员家属均按国家相关政策法规得到了相应赔偿。

四、现场勘查及吊车相关情况

（一）事故现场情况

事故发生地位于南岸江南一路YKO+070—YKO+091.959段挡土墙位置（滨江大道三堆子中石化金沙江加油站对面）。该挡土墙已建成，正进行台背回填及打夯施工。死者处于挡土墙背面回填作业区，作业面宽1.56米，距上方吊车停放平台垂直距离9.17米，挡墙基坑边坡坡度比为1：0.75，边坡线长11.2米。垮塌平台最窄宽度为6.5米（滨江大道路缘石边线到挡土墙基坑边缘），临边设有防护围栏；吊车停放在平台中间，车身宽2.5米，离基坑边缘最近距离1.87米，离滨江大道路缘石边线2.13米；靠公路一侧支腿伸展距离为1.81米，左后侧支腿伸展距离为1.05米，触地点离基坑边缘1.06米；左前侧支腿伸展距离为0.96米，触地点离基坑边缘0.91米。垮塌点位于左前侧支腿触地点外侧，垮塌约6.5方土石，垮塌水平范围大概为长1米、宽0.7米。

（二）事故吊车及驾驶人情况

1、事故吊车基本情况

川F32772号“海虹牌”重型专项作业车，车辆出厂日期：2004年4月27日，注册登记日期：2004年5月11日，发证日期：2004年5月12日，车辆使用性质为非运营。该车总质量26400kg，外廊尺寸12380*2500*3500mm，检验有效期至2018年5月，强制报废期止2034年5月11日，按规定参加第三者责任强制保险。经查，川F32772号重型专项作业车（吊车）所有人为四川川交路桥有限责任公司，重庆交建公司于2016年10月28日租赁为其三堆子大桥施工项目工程使用。

2、驾驶人基本情况

驾驶人张兵（男，汉族，1982年1月出生，四川南充顺庆区人），持B2D型机动车驾驶证，初次领证时间：2002年4月24日，有效限期至2024年4月24日。2016年3月1日取得起重机械（含电梯）作业汽车吊特种作业操作证，有效期至2018年3月1日。张兵于2016年10月与重庆交建公司签订劳动合同在三堆子大桥新建项目进行吊车作业，入场以来一直驾驶并操作川F32772号吊车。

五、事故原因分析和事故性质

（一）事故原因分析

1、直接原因

事发段（江南一路YKO+070—YKO+091.959）临江一侧原为滨江大道绿化地，该区域土质为原渡金线改造时回填土，土质较为疏松。该段挡土墙于2017年6月上旬开始施工以来，到9月9日事故发生，处于雨季期间，雨水较多，该挡土墙基坑边坡受雨水浸透，临边不稳定。张兵操作川F32772号吊车在该边坡旁空地处进行装吊前准备工作，在对左前支腿进行试压操作时，该支腿的施压使得该区域边坡垮塌，造成下方正进行挡土墙回填工作的高清亮被垮塌的土石掩埋挤压，是事故的直接原因。

2、间接原因

（1）现场安全管理缺失

事故当天，现场管理人员（张悦文）对挡土墙回填作业人员进行工作安排和安全、技术交底后，与头天晚上值夜班的现场管理人员进行工作交接。期间，吊车驶入现场，选好吊卸作业位置及进行吊前支腿准备，张悦文未注意到吊车情况，未及时到现场给予现场指导及监督，是本次事故的间接原因。

（2）隐患排查整改不到位

施工单位、监理单位将临边安全作为检查重点进行了多次检查，但均未发现事故边坡因土质疏松且长时间雨水浸湿而存在的安全隐患，事故挡土墙回填工程复工前也未进行安全条件检查及确认，是本次事故的另一个间接原因。

（二）事故性质

该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故反映出的问题

（一）技术方面的问题

1、挡土墙人工回填作业环境安全保障不足。事故挡土墙施工段为建渣、土石等回填土，施工前为绿化地，土质较为疏松，加上雨季长时间雨水浸透，挡土墙基坑边坡临边极容易发生垮塌，施工单位采取的防护措施是临边设置防护围栏，但有效防护范围较窄，对基坑临边作业也未给予禁止或提出明确安全距离的要求；项目部安排作业人员进行回填作业时，只是进行了简单的安全技术交底，未进行安全条件确认，使得下方回填作业的作业人员安全得不到保障。

2、吊车作业临边安全距离不够。按照项目部《汽车、轮胎式起重机操作安全技术交底》要求 “机械停放的地面应平整坚实。应按安全技术交底要求与沟渠、基坑保持安全距离”，但在操作过程中，汽车吊左后侧支腿触地点离基坑边缘1.06米；左前侧支腿触地点离基坑边缘0.91米。由于该区域土质疏松，临边承受力不足，从结果来看，支腿触地点离基坑边缘安全距离不够。

（二）管理方面的问题

1、施工单位安全组织管理存在漏洞。

（1）安全隐患排查治理不到位。

施工单位按要求开展了隐患排查治理工作，特别是汛期对金沙江临边、基坑临边都进行了重点检查及防护治理，但对隐患排查和整治还不到位，如事故边坡土质松、坡度陡，且长时间雨水浸湿，事故中吊车仅在试压过程中，基坑临边即发生了垮塌，也证明了该边坡的不稳定，而在所提供的检查记录中均未提及该处隐患，说明排查不到位；在边坡临边位置埋有网线，不适合机械施工，确定人工回填的情况下，依然采取设置临边围栏的防护措施，并不能有效地保护下方作业人员安全，防护措施也不到位。

（2）现场安全管理不到位。

第一，事故吊车驾驶员张兵接到项目部机材科安排驾车到工地时，现场管理人员正进行工作交接，无人注意到吊车驶入现场，按照项目部《安全技术措施（危险告知）交底记录（汽车吊作业）》及《汽车吊操作规程》，吊车停放位置及作业前支腿试压等准备工作均由驾驶员自行操作，这造成了吊车管理上的空白段，特别是吊车停放点的确定及作业前准备工作完成情况无监管措施。

第二，要吊运卸载的模板堆放区周边仅有事发位置一块空地（现滨江大道隔离出来的6米宽的进场通行道路上可以进行作业，但会影响其他车辆及人员通行），在项目部及现场管理人员未对该区域进行吊卸作业提出相关安全要求或禁止吊卸作业的情况下，张兵选择在该区域进行作业，而造成事故的发生，属于管理漏洞。

（3）未制定必要的施工方案

项目部按要求制定了挡土墙专项施工及安全方案，但事故挡土墙回填工作因施工队伍的撤换，停工50天，再次复工时，由于施工人员及作业条件的变化，原来制定的《挡土墙专项施工及安全方案》已不适合，项目部未根据实际情况制定该挡土墙回填工程的专项施工方案。

（4）项目部制定的吊车操作规程不合理

第一，项目部提供的《汽车吊操作规程》、《汽车吊作业安全技术交底》及安全教育培训等资料显示，吊车停放位置选择及作业前准备工作均由司机进行，准备工作完成后，在起重工的指挥下进行操作，整个准备情况无现场管理人员的监督、确认或验收。

第二，《汽车、轮胎式起重机操作安全技术交底》要求 “机械停放的地面应平整坚实。应按安全技术交底要求与沟渠、基坑保持安全距离”，但《安全技术交底》中并未就“安全距离”有明确的规定。

2、安全监理不到位。

监理单位按职责开展了监理工作，对施工现场安全生产情况进行了巡查，多次提出了“基坑临边防护不到位”等问题（9月2日、3日、5日、7日监理日志记录），但对问题的整改要求及措施都是以设置（完善）临边圈围设施、警示标志、标牌为主，未有保护下方作业人员安全的措施，未提出临边作业可能造成边坡垮塌的措施及要求，未发现事故边坡存在的不稳定隐患，未对该挡土墙回填工程复工安全条件提出要求并审核。

七、处理意见

（一）相关责任人的处理意见

1、张兵，川F32772号吊车驾驶员，重庆交建公司合同人员，按相关操作规程进行操作，但对作业环境安全条件认识不足，未严格执行《汽车、轮胎式起重机操作安全技术交底》中关于“机械停放的地面应平整坚实。应按安全技术交底要求与沟渠、基坑保持安全距离”的要求，在进行吊装前准备工作时，未认识到边坡受外力垮塌的安全隐患，在未等到现场管理人员到达现场将边坡下方正在作业的人员撤离其影响范围区时，便操作进行支腿试压致使边坡垮塌，造成下方正进行挡墙回填作业的1名人员被压埋死亡，未履行《四川省安全生产条例》第四条“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，对本次事故负直接责任，建议依照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款”，由安全生产监督管理部门对其处以罚款6000元。

2、张悦文，重庆交建公司现场技术员，有现场进行技术、安全交底及现场监督检查的职责。存在安全隐患排查整改制度落实不到位，未发现基坑旁空地不能进行吊卸作业的安全隐患；事发时，未在吊车作业点进行现场监督检查吊车作业前准备工作，未履行《四川省安全生产条例》第四条“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，对事故发生负有一般管理责任，建议依照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款”，由安全生产监督管理部门对其处以罚款6000元。

3、赵书平，重庆交建公司项目部副经理，分管安全生产工作。存在对金沙江三堆子大桥新建工程项目安全管理不力，安全检查制度落实不到位，安全隐患排除整改不到位，现场安全管理缺乏统一协调性等问题。未履行《四川省安全生产条例》第四条“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，对本次事故负重要管理责任，建议依照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款”，由安全生产监督管理部门对其处以罚款8000元。

4、周强，重庆交建公司项目经理，项目具体负责人，根据《建设项目工程总承包管理规范》的要求，建设项目工程总承包实行项目经理负责制，周强即为该项目安全生产主要负责人。其存在管理不力，安全检查制度落实不到位，安全隐患排除整改不到位等问题。未履行《四川省安全生产条例》第四条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产全面负责”、第十四条第（五）项“及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负主要领导责任，建议依照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款”，由安全生产监督管理部门对其处以罚款12000元。

（二）相关责任单位处理意见

1、重庆交建公司，在本次事故中主要存在以下问题：安全隐患排除治理制度落实不到位，未能及时发现并消除事故隐患；制定的《汽车吊操作规程》不合理，《安全技术交底》中未明确“机械停放与沟渠、基坑保持安全距离”具体标准；汽车吊安全操作存在管理漏洞；现场安全缺乏统一协调管理。违反《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排除治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”之规定，对本次事故负重要管理责任，建议依照《安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”，由安全生产监督管理部门对其处以罚款25万元。

2、亚通监理所，在实施监理过程中，对施工单位吊车作业专项方案及操作规程等审查不到位，基坑临边安全隐患处理措施不到位及安全生产条件审核不到位等问题，监理责任未履行到位。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”、《公路水运工程安全生产监督管理办法》第三十一条 “监理单位当按照法律、法规、规章、工程建设强制性标准和合同文件进行监理，对工程安全生产承担监理责任。监理单位应当审核施工项目安全生产条件，审查施工组织设计中安全措施和专项施工方案”，应负本次事故监理责任，建议市交通运输管理局按照相关规定对其进行处理。

3、建议责成攀枝花市交通投资开发有限公司向攀枝花市国资委书面检查。

八、防范和整改措施

（一）重庆交建公司要严格落实安全生产主体责任，认真做好施工安全管理工作，科学编制施工组织方案、操作规程，完善并落实安全防护措施，严格按照施工操作规程作业，严禁擅自改变设计施工方法或者简化工序流程；加强劳务分包管理，强化安全教育培训，提高作业人员自身安全防范意识、安全操作能力和应急逃生技能；进一步加强在建工程项目的安全监管，把建设项目施工中防坍塌、坠落、物体打击、交通事故等作为隐患排查治理的重点，着力预防、综合施治，深查隐患、强力整治，多措并举，切实做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”,坚决防范和有效遏制各类事故发生。

（二）监理单位要严格监督工程建设施工单位严格执行符合国家规定的强制性标准和施工方案，加强安全防范措施的落实，加大施工过程各环节的安全监督管理。

（三）市交投公司要认真吸取事故教训，要加强对施工单位的监督检查，加大隐患排查力度，督促施工单位落实安全投入，排查整改各类安全隐患。

（四）市国资委要履行国有资产出资人安全生产监督管理职责，督促监管企业落实安全生产责任制和事故防控措施。

（五）市交通运输管理局按照职责加强对公路建设工程质量安全的监督管理，督促参建各单位履行各自职责，加强项目安全生产监督管理。

 

 

       三堆子大桥新建工程“9.9”事故调查组

审核： 何强   责任编辑： 王瑶