攀枝花钢城集团有限公司冶金辅料分公司炉料厂“2·6”生产安全事故调查报告

2021年2月6日12时44 分左右，攀枝花钢城集团有限公司冶金辅料分公司炉料厂6^#机组4^#混砂机作业现场，发生机械伤害事故，造成一人死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和攀枝花市人民政府《关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）授权，市应急管理局于2021年2月7日牵头成立了攀枝花钢城集团有限公司冶金辅料分公司炉料厂“2·6”事故调查组，由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市经济和信息化局等有关部门派员和专家组成，全面开展事故调查处理工作。经事故调查组现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故隐患整改防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2021年2月6日12时44 分。

（二）事故地点：攀枝花钢城集团冶金辅料分公司炉料厂6^#机组4^#混砂机

（三）事故类别：机械伤害。

（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡，情况如下：

（五）直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）,事故造成直接经济损失约112.12万元。

（六）事故单位相关情况

1．事故单位概况

攀枝花钢城集团有限公司冶金辅料分公司（以下简称“冶辅分公司”），公司统一社会信用代码：915104009044031443，主要负责人严翀, 依法取得安全生产知识和管理能力考核合格证，证书编号510402197508281410，有效期到2023年8月25日。冶辅分公司主要产品有球团、铝制品等冶金辅料产品，共有职工373人，有四个部室、一个工程技术中心和炉料厂、冶金材料厂、铝制品厂、金属制品厂、回收部等五个分厂，五个分厂彼此都是独立的生产单元。

炉料厂是冶辅分公司下属分厂（车间），现有职工139人，分厂成立了安全领导小组，由厂长、副厂长、厂长助理、安全员、设备员、培训员等组成。厂长胡绍忠负责炉料厂全面工作，并主管设备，依法取得安全生产知识和管理能力考核合格证，证书编号：510402197009055910，有效期到2023年8月。

2．相关设备设施情况

冶辅分公司炉料厂提钒辅料生产线通过皮带机将混合后的原辅材料传送到6#机组的3#和4#混砂机内进行搅拌，搅拌均匀后传送到强力辊式压球机成型。6#机组的3#、4#混砂机在未改造前，进出两台混砂机的栅栏门均为活动安全栏杆，为固定栅栏门，在两个栅栏门上自制了简易门栓。2020年11月因生产需要实现混砂机远程控制，对3#、4#混砂机及栅栏门进行了相应改造，将启动混砂机的自动联锁装置（闭锁装置）安装在栅栏门上（只有当栅栏门关闭后闭锁装置闭合，混砂机才能实现远程启动，当栅栏门打开后，闭锁装置断开，混砂机自动停机）。通过栅栏门关合来控制混砂机关停和自动运转并不是现场岗位人员关停与操作混砂机的正常操作方式。混砂机及栅栏门改造后，在进行检修时，防止栅栏门关闭和闭锁装置闭合，岗位人员私自在栅栏门上缠挂铁丝将栅栏门打开后进行固定，从而断开混砂机的闭合装置。

二、事故经过和应急救援、报告情况

（一）事故经过。

2021年2月6日12时44 分02秒（本段描述时间均为中控操作室“监控录像显示时间”），冶辅分公司炉料厂提钒辅料区生产甲班职工彭洪元（配料工，工龄13年，本工种4年4个月），在6^#机组3^#混砂机处观察发现正运行的4^#混砂机（3^# 和4^#混砂机相距约2米）有异响（经调查组现场查看为杂物堵塞混砂机出料口，造成混砂机刮板与杂物剐蹭发出声音），随即到4^#混砂机处打开栅栏门(门打开后混砂机停止运转），44 分24秒进入混砂机内，因栅栏门未固定，44 分26秒栅栏门在惯性作用下合拢，混砂机自动启动，彭洪元被混砂机支臂带动运转；44 分51秒，范超英（中控工，工龄29年，本工种3个月）在中控操作室操控屏发现4#混砂机显示过载，便要求预压操作工杨立新通知彭洪元将混砂机操作模式变更为手动模式并查找过载原因，彭洪元无回应;44 分26秒至45分21秒期间中控操作室监控视频显示混砂机支臂刮板带动彭洪元持续转动，因彭洪元肢体卡住支臂刮板造成混砂机过载停止转动；45分21秒至46分35秒监控视频显示彭洪元被卡住后挣扎过程中摆脱刮板卡阻，监控显示过载消失，混砂机自动启动; 46分55秒，紧邻5^#机组（5^#  和6^#机组间距约12米）的配料工张恒听到抓斗吊司机文清茂说隐约有人在喊叫，就到6^#机组去查看，发现彭洪元被挤压在4^#混砂机内，张恒立即跑到6#机组操作箱旁停电，47分07秒，混砂机停止转动，张恒发现彭洪元腹部被混砂机刮板卡在混砂机内。

（二）事故应急处置、报告情况。

张恒发现彭洪元卡在4#混砂机内，立即断电停机、施救，同时张恒大声呼救，炉料厂当班作业人员文清茂、张元、赵攀安等人得知情况后相继赶往6#机组开展施救工作，并拨打了120、119请求救援。13时22分，119应急救援人员到达现场参与救援，13时25分，攀钢医院医护人员到达现场。因场地受限，人员受伤部位被卡住，医生无法施救。14时28分，消防应急救援人员及炉料厂员工将彭洪元救出后送攀钢医院救治，15时07分，经攀钢总医院抢救无效，宣布彭洪元死亡。

事故发生后，现场人员第一时间向厂部报告了情况，并逐级报告冶辅分公司、钢城集团公司。冶辅分公司及时启动应急救援预案，由经理严翀为总指挥，由生产抢险组、后勤组和善后组组成，分别开展工作，并于13时38分左右分别向东区应急管理局、攀枝花市应急管理局，弄弄坪派出所等部门报告了事故情况。

接到报告后，钢城集团、东区应急管理局、市应急管理局、弄弄坪派出所等相关人员赶赴事故现场进行查看，并对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。

三、事故原因及性质

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因及性质如下：

（一）直接原因。

彭洪元在发现4#混砂机有异响后，在未停机、断电、挂牌及采取相应安全措施的情况下擅自进入混砂机内处理异响，违反《混砂机安全操作规程》第4.6条规定：“现场检修或停机时，必须切断电源，严格执行《操作牌制度》。进入混砂机内时，外面要有人监护”的规定，违章作业是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1．事故隐患及反违章排查不到位。

冶辅分公司及炉料厂对提钒辅料区岗位职工违章冒险作业排查不到位，岗位人员不执行停机、断电、挂禁止合闸提示牌等流程和工作，违章拉开栅栏门达到停机断电目的。安全栅栏门上的铁丝钩环不能有效固定栅栏门等事故隐患未被检查发现。

2．设备设施管理不到位。

冶辅分公司及炉料厂未将提钒辅料区混砂机改造后增设的栅栏门闭锁装置纳入提钒冷却球生产线机组设备设施的日常管理，《提钒冷却球生产线机组设备规程》中无栅栏门闭锁装置的检查、维护及管理要求，造成职工将栅栏门闭锁装置当成混砂机的停机操作开关在使用。

（三）事故性质。

本次事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据安全生产法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议给予行政处罚的单位。

1．攀枝花钢城集团有限公司冶金辅料分公司。未全面落实企业安全生产主体责任，安全风险辨识、风险管控、隐患排查治理和安全教育不到位，是本次事故责任单位，违反《安全生产法》第三十八条、第四十一条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以25万元罚款的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

1．彭洪元，男，冶辅分公司炉料厂提钒辅料区生产甲班职工。在发现4#混砂机异响后，在未停机、断电、挂牌及采取相应安全措施的情况下擅自进入混砂机内处理异响，安全意识较差，违章作业，冒险蛮干，对事故发生负有直接责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条的规定，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2．胡绍忠，男，中共党员，冶辅分公司炉料厂厂长，负责炉料厂全面工作，并主管设备。未严格督促现场的安全生产工作，对岗位职工违章冒险作业排查不到位，未严格排查现场事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以1.5万元罚款的行政处罚。

3．淡易陶，男，中共党员，冶辅分公司生产运行部分管设备的副部长，对现场设备的事故隐患排查不到位，未及时修订、完善栅栏门闭锁装置的点检和管理要求，未及时发现并消除设备设施存在的事故隐患，对此次事故负有管理责任，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，对事故发生负有管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以1.5万元罚款的行政处罚。

4．雷建，男，中共党员，冶辅分公司主管安全和设备的副经理，安全合格证书编号：510422196910300019，有效期到2023年8月。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未有效排查现场安全风险，及时消除事故隐患，未严格督促安全生产管理工作，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以1.8万元罚款的行政处罚。

五、隐患整改和事故防范措施

（一）冶辅分公司应加强安全教育培训。加大对岗位职工在作业活动中有效辨识安全风险、开展事故隐患排查治理的业务技能培训，提高职工主动落实安全风险防范意识，提升职工风险辨识和防范能力，

（二）冶辅分公司应全面开展隐患排查治理和反违章工作。加大对设备设施、作业环境、安全防护措施等事故隐患的排查力度，对员工日常作业中存在的冒险作业、违章作业等行为加大检查和考核力度，确保作业安全受控。

（三）冶辅分公司应加强设备日常管理。全面清理岗位规程和点检记录，针对各岗位设备设施情况，完善故障处理、过载等异常情况下的操作要求，规范点检维护工作完善点检记录，提升设备的本质化安全水平。

（四）冶辅分公司应加强作业环境治理改善工作。在全公司范围内对环境狭窄、安全通道不畅通等情况进一步清理，加大不良作业环境的整治力度。

（五）冶辅分公司要进一步扎实开展安全生产专项整治三年行动。及时梳理“问题隐患”和“制度措施”清单，对无法短时间整治的问题隐患制定整治跟踪计划表或整治行动路线图，挂图作战，确保专项整治取得实效。

                           攀枝花钢城集团有限公司冶金辅料分公司炉料

                                                                      “2•6”生产安全事故调查组