攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂“6·4”生产安全事故调查报告

2020年6月4日9时05分左右，攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂（以下简称“炼铁厂”）点维一作业区，在推运皮带卷作业时，发生检修孔盖板突然坍塌，造成一人高处坠落死亡事故。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和攀枝花市人民政府《关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2019〕173号）授权，市应急管理局牵头成立了攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂“6·4”事故调查组，由市应急管理局副局长李永胜任组长，市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市经济和信息化局等有关部门派员组成，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2020年6月4日9时05分。

（二）事故地点：攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂高炉原料12号转运站。

（三）事故类别：高处坠落。

（四）事故伤亡情况：造成1人死亡。

（五）直接经济损失：事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约151.6万元。

（六）事故单位相关情况：

1.攀钢集团攀枝花钢钒有限公司系攀钢集团有限公司下属控股公司，法定代表人：赵永平，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：18051000408359，有效期至2021年8月24日。

攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂，是攀钢集团攀枝花钢钒有限公司直属单位，是集原燃料、炼焦、烧结、高炉冶炼、煤气净化与产品回收一体的攀钢主要生产单元，具有每年含钒生铁620万吨、烧结矿1350万吨的生产能力。按照生产功能分为高炉冶炼系统、烧结系统、焦化系统。其中高炉冶炼系统主要设施有五座高炉及配套生产设施，下设7个作业区；焦化系统主要设施有六座焦炉及配套煤气净化与产品回收生产设施，下设4个作业区；烧结系统主要设施有四台烧结机，下设3个作业区。

此次事故发生在负责高炉冶炼系统设备检维修的点维一作业区，该作业区现有职工人数228人，下设17个班组，负责高炉、烧结、原料工序设备点检和维护等。其中皮带胶接一班（事故发生班组）负责高炉工序132条带式运输机（以下简称“皮带机”） 的输送带更换、维护工作。

2.攀枝花钢城集团有限公司铁协分公司（以下简称“铁协分公司”）基本情况

铁协分公司为攀枝花钢城集团有限公司下属二级单位，现有员工1011人（其中正式职工489人、劳务工522人），设置3个职能管理科室（综合部、财务部、安全运营部）、6个作业区（高炉原料作业区、烧结服务作业区、料场作业区、焦化综合作业区、除尘作业区和维检作业区）。公司承包炼铁厂高炉、烧结机提供原燃料运输及除尘系统的检修、维护、操作等业务。

铁协分公司维检作业区，现有员工143人（其中正式职工90人、劳务工53人），下设6个工段，负责炼铁厂5座高炉及13个原料转运站除尘器（含高炉原料12号转运站）的设备操作、检修维护及除尘布袋龙骨更换等工作。

3.炼铁厂和铁协分公司承包情况

2020年1月1日，攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂和与攀枝花钢城集团有限公司（铁协分公司）签订了《攀钢钒炼铁厂原料、烧结及除尘系统生产辅助业务外包合同》，合同编号：W2030007769，项目名称：攀钢钒公司炼铁厂原料、烧结及除尘系统生产辅助业务外包，承包时间：2020年01月01日至2020年7月31日，项目主要内容：炼铁厂五座高炉生产所需原燃料运输、生产组织和岗位设备点检，及所属区域内皮带运输系统的托轮、支架、吊耳的备品备件（采购属甲方）、倒运、维护和更换；炼铁厂除尘系统的设备操作、岗位点检及所属区域卫生清扫等。同时签订了攀钢钒炼铁厂炼铁工序除尘设备维修《承揽合同》，合同编号：JX200061；项目名称：攀钢钒炼铁厂炼铁工序除尘设备维修，项目包括炼铁工序除尘设备的点检、维护、日修、定修、抢修和备件修复、组装及布袋维护、更换等工作，双方明确了炼铁厂炼铁工序除尘设备维修界面分工, 其中包括铁协分公司负责炼铁工序各转运站共13台除尘器的设备维修、布袋更换。双方签订了《安全环保协议》，明确了各自的生产安全工作职责。

（七）事故现场基本情况

1．高炉原料12号转运站皮带生产工艺简介

高炉原料12号转运站承担向1号、2号、3号高炉运输烧结矿和向4号、新3号高炉运输焦炭的中转物料皮带运输。

1.1 焦炉生产的焦炭，经皮带运输机转运到高炉原料12号转运站的K205皮带（7F），焦炭经K205皮带转K206皮带（6F）到K207皮带（5F）,再经皮带运输至4号高炉和新3号高炉矿槽。

1.2 烧结机生产的烧结矿，经皮带运输机转运到高炉原料12号转运站G601皮带（4F），烧结矿经G601皮带转G602皮带（3F）到G603皮带（2F）,再经皮带运输至1号、2号、3号高炉矿槽。

2．为捕集焦炭、烧结矿在高炉原料12号转运站皮带运输过程中产生的粉尘，在G601皮带平台（4F）北侧安装一台回转反吹扁袋除尘器，除尘器过滤面积495m²，于2019年10月拆除。

为检修更换除尘器布袋及龙骨，除尘器箱体内的布袋及龙骨型号为L80×4300（周长0.8m，长度4.3m），共计144根，在除尘器顶部房顶（K206皮带东北侧水泥地板）上设计一个检修孔（南北方向长2.8米×东西方向宽2.3米），检修孔上沿南北方向安装了三块横向排列的盖板。 盖板安装由南北方向横向排列：第一块盖板长2.5米×宽1米；第二块盖板长2.5米×宽1米；第三块盖板长2.5米×宽1米。

二、事故经过和应急救援处置情况

（一）事故经过

2020年6月4日8:00，炼铁厂点维一作业区皮带胶接一班在班组休息室召开班前会，班长杨红艳（男，40岁，本工种工龄22年）在会上对当班更换高炉原料12号转运站K207皮带作业进行了安排，作业小组针对作业内容填写《维护检修安全作业票》。8:30，班长杨红艳与李祖勇、范小军、白杰文、赵军5人开始做更换皮带准备工作。9:05左右，作业小组白杰文、赵军、罗兴贵、杨红艳、王煜锋5人由西向东并排站在新备品皮带卷（宽1.2米×长100米，重约2吨）后面，一起将该皮带卷从K206皮带东侧由机尾向机头人工滚动推运，在皮带卷滚动到检修孔盖板上时，杨红艳紧跟皮带卷后面继续推动，其余4人没有跟随，检修孔上的盖板突然坍塌并坠落，跟在皮带卷后面的杨红艳随皮带卷和3块盖板一起坠落至下层G601皮带机平台地面（坠落高度11米）。

（二）应急救援和现场处置情况

事故发生后，现场职工范小军立即向胶接组组长贝俊报告，白杰文打“120”医院急救，并按照规定逐级向作业长、厂安全环保室、厂领导、厂调度室、攀钢钒公司、攀钢集团公司，以及攀枝花市应急管理局、东区应急管理局、东区公安分局等部门上报事故情况。9:20，攀钢医院急救车赶到，9:30，杨红艳到达攀钢总医院进行抢救。6月4日10:20，经攀钢总医院抢救无效，杨红艳被宣布死亡。市应急管理局、东区应急管理局、东区公安分局向阳派出所接报后，相关人员立即赶赴事故现场进行查看，并对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。

三、事故原因及性质

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因及性质如下：

（一）直接原因

在高炉原料12号转运站K206皮带机东侧尾部人工滚动推运重约2吨的备品皮带卷过程中，当皮带卷滚动到检修孔孔盖板上时，由于检修孔盖板上承重槽钢已被割断损坏，盖板不能承受皮带重量，致使检修孔盖板塌陷并坠落，紧跟皮带卷的杨红艳随皮带卷和盖板一起从检修孔坠落到落差11米的下平台，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.作业前安全检查确认不到位。杨红艳，作业现场负责人（炼铁厂点维一作业区皮带胶接一班班长），安全意识淡薄，作业前未对检修孔盖板检查确认，就组织人员进行人工滚动推运皮带，违反了《维护检修安全作业票》中安全措施第7条规定：“作业前对现场的梯子、栏杆、平台、箅子板和盖板检查确认，临时搭设的作业平台、栏杆等安全防护设施安全可靠” 的规定，未检查发现胶皮遮盖下的原搭设在检修孔盖板上用于承重槽钢已被割断损坏，导致事故发生。

2. 设备设施日常管理不到位。

炼铁厂设备室违反了《炼铁厂安全生产责任制》第10条第3款“负责全厂各种设备、设施和工业建筑物及其附属设施等按规定定期检查（或检测、检验）、正常运行和安全使用，厂级及以上的设备隐患整治及安全生产管控。”的相关规定，在高炉原料12号转运站皮带除尘系统改造并拆除检修孔下方除尘器后，对已失去设计功能的附属设施检修孔，未及时组织进行评估和封闭，对该区域设备设施安全条件符合性的管理不到位。是导致该起事故发生的间接原因。

铁协分公司违反了《安全环保协议》中“乙方的权利和义务”第二条第11款“除因联系工作外，乙方人员应在其安全环保管理责任区、甲方指定的生活区内活动，不得擅自进入甲方的其它区域，更不得以任何借口损坏、拆卸、挪用、操作（触动）甲方的安全环保设施、生产机电设备和机具材料等”的相关规定，其维检作业区为检修维护下方的除尘器，需要切割断盖板上的槽钢，才能打开盖板使用检修孔开展作业，作业后却未及时恢复焊接槽钢，也未将相关情况向炼铁厂设备管理部门汇报，造成事故隐患；也未将盖板及槽钢纳入安全设施进行检查，造成安全设施不能发挥作用，是导致该起事故发生的间接原因。

3.发包方与承包方共同作业区域内双方管理衔接不到位。

炼铁厂点维一作业区负责在更换K207皮带作业需要盖板承担约2吨皮带重量，在盖板上增加两根槽钢提高盖板承重能力，两根槽钢属于更换皮带作业的安全设施。发包方炼铁厂在明知将槽钢直接焊接在孔盖板上会影响除尘检修，也未向承包方铁协分公司通报相关情况和进行安全交底，从而埋下了事故隐患；日常皮带机设备点检、维修没有将其纳入维护项目。炼铁厂对铁协分公司落实隐患排查治理工作的督促检查不到位。

铁协分公司下属维检作业区是检修孔唯一使用单位，检修孔属除尘器维护检修附属设施， K206皮带东侧的检修孔设计安装的盖板，是便于岗位人员通行，防止人员发生坠落伤害的安全设施，在除尘器检修作业时（近3年共计154次检维修作业），对使用的附属设施的安全生产管理职责落实和安全检查不到位。

（三）事故性质

本次事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据安全生产法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议给予行政处罚的单位

1.攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂。未全面落实企业安全生产主体责任，安全风险辨识、风险管控和隐患排查治理不到位，对承包单位铁协分公司的统一协调、管理、安全检查力度不够，没有及时发现事故隐患，是本次事故责任单位。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六条第二款的规定，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由攀枝花市应急管理局对其给予25万元行政处罚。

2.攀枝花钢城集团有限公司铁协分公司。未严格按照《攀钢钒炼铁厂原料、烧结及除尘系统生产辅助业务外包合同》中“高炉区域承包业务内容、界面及质量验收标准”的第一款第（一）项第7点“负责区域内安全隐患的查找和上报工作”，以及《安全环保协议》第二款“乙方安全环保管理责任区：炼铁厂各高炉、烧结、炼焦、原燃料作业区及除尘区域”的规定，全面落实企业属地管理责任，安全风险辨识、风险管控和隐患排查治理不到位，是本次事故责任单位。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，是本次事故的责任单位。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由攀枝花市应急管理局对其给予22万元行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.杨红艳，男，炼铁厂点维一作业区皮带胶接一班班长。作为本次作业负责人，对岗位作业过程中存在的隐患排查不到位，作业前没有对盖板及承重槽钢进行检查确认，对事故发生负有直接责任，安全意识较差，违章作业，冒险蛮干，违反炼铁厂《生产安全管理细则》。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.王华中，男，中共党员，炼铁厂点维一作业区作业长，负责点维一作业区全面工作，同时履行点维一作业区安全管理职责，依法取得安全生产知识和管理能力考核合格证，证号：510402196812094316，有效期至2022年9月23日。未严格督促点维一作业区的安全生产工作，未严格排查现场风险、事故隐患，未严格督促职工严格执行作业区的规章制度，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以0.8万元罚款的行政处罚。

3.韦东，男，中共党员，炼铁厂设备室主任。未严格督促落实炼铁厂设备管理工作，对设备设施存在的安全隐患、设备设施检修维护业务存在的问题，督促排查治理、整改不到位，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以1.0万元罚款的行政处罚。

4. 顾敏，男，中共党员，钢城集团铁协分公司维检作业区作业长，负责维检作业区全面工作，依法取得安全生产知识和管理能力考核合格证，证号：510402196606041811，有效期至2020年6月26日。未严格督促维检作业区的安全生产工作，未严格排查现场风险、事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以0.8万元罚款的行政处罚。

5. 张勇，男，中共党员，钢城集团铁协分公司经理助理，分管生产与安全工作，依法取得安全生产知识和管理能力考核合格证，证号：510402196910161455，有效期至2020年6月23日。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未有效排查现场安全风险，及时消除事故隐患，安全管理工作缺失，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以1.2万元罚款的行政处罚。

6. 熊强, 男，中共党员，炼铁厂副厂长，设备管理及工程项目的负责人，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除设备设施存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以1.8万元罚款的行政处罚。

五、隐患整改和事故防范措施

（一）深刻汲取事故教训。炼铁厂、铁协分公司都要深刻吸取事故教训，提高防范事故意识。立即开展事故警示教育活动，对照此次事故暴露出的问题进行排查治理，严查事故隐患，防范同类事故的发生。

（二）加强安全教育培训。炼铁厂应加强安全教育培训，一是要加大岗位职工在作业活动中存在的安全风险识别、隐患排查以及应采取的措施技能培训，提升职工识别风险、防范风险的能力。二是针对检维修作业安全管控措施和作业过程中的危险辨识进行培训，提高职工安全意识和风险辨识能力。三是提升职工主动落实风险防控措施的意识。

（三）强化隐患排查治理。炼铁厂要加强检查隐患排查治理制度的有效落实，隐患排查工作要不走过场，不忽视细小，及时发现并排除事故隐患。一是要督促各专业、岗位落实隐患排查治理主体责任，对发现的隐患要立查立改；二是完善隐患排查治理激励机制，发挥全员隐患排查作用；三是对现有检修孔进行封闭并加固。

铁协分公司要认真履行承包方的安全职责，有效落实日常检维修、生产操作场地和使用的设备设施事故隐患的排查治理工作，发现问题及时上报发包单位，及时落实整改，彻底消除事故隐患，确保生产环境安全。

（四）加强督促承包方履行安全生产管理职责。炼铁厂加强督促承包单位铁协分公司认真履行隐患排查整治“五落实，五到位”，扎实开展员工的安全意识和操作技能培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉并严格执行岗位安全生产规章制度和安全操作规程。

                                    攀钢集团攀枝花钢钒有限公司炼铁厂

                                                                     “6·4”事故调查组