攀钢集团工程技术有限公司

炼铁1#高炉节能环保改造前期工程“6·24”起重伤害事故调查报告

 

2017年6月24日，攀钢炼铁厂1#高炉节能环保改造项目前期工程发生一起起重伤害事故。按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和攀故花市人民政府授权（攀府函〔2008〕136 号），市安监局于2016年6月26日牵头成立调查组，对此次事故依法进行调查。并委托攀枝花市特种设备监督检验所进行技术鉴定。事故调查组提交了事故调查报告，并经批复（攀安监〔2017〕157号），现予公示。

一、事故基本情况

• 国务院事故时间：2017年6月24日10时45分左右
• 事故地点：攀钢集团钢钒公司炼铁厂1#高炉炉                顶“61米平台”处
• 事故相关单位：

1.业主单位：攀钢钒公司炼铁厂

2.项目总包单位：攀钢集团工程技术有限公司（以下简称攀钢工程公司）

3.施工组织单位：攀钢集团工程技术有限公司修建分公司（以下简称修建分公司）

4.劳务分包单位：攀枝花市骄阳劳务服务有限公司（以下简称骄阳劳务公司）

• 事故类别：起重伤害
• 伤亡情况：死亡1人

（六）直接经济损失：约170万元。

二、工程项目概况

（一）项目由来：攀钢钒公司炼铁厂1#高炉于1970年7月1日建成投产，历经三次大修，有效容积1200 m³，1#高炉第四代炉龄服役至2017年将达到15年，1#高炉工业建筑使用到目前已达到46年，一直处在重载荷、动载、高温、多尘、腐蚀气体环境下，部分建筑蚀损情况严重；并且设计外排粉尘浓度现已达不到国家要求，计划于2017年第二季度大修，进行节能环保改造。攀钢钒公司将节能改造项目中涉及钢结构制作、设备安装、“三电”系统等委托给攀钢工程公司。2017年6月17日，攀钢钒公司与攀钢工程公司签订了1#高炉节能环保改造项目承揽合同，编号：JX170447。攀钢工程公司按内部专业划分，1#高炉检修项目及前期工程交由修建分公司具体负责，修建分公司组织骄阳劳务公司劳务人员实施作业。清灰项目属于炼铁厂1#高炉节能环保改造性大修的准备工作。

（二）施工计划：清灰项目计划工期两天，6月23日：对49米、57米、61米平台清灰并集中堆放；6月24日：将61米平台、57米平台清理的灰进行装袋并吊放到49米平台，再用溜灰管将灰溜放至地面汽车运走。

（三）技术交底情况：6月21日，炼铁厂与修建分公司办理了炉顶清灰现场安全技术交底；6月22日，修建分公司制定了《清灰安全环保措施》，并向现场负责人张现祥、骄阳劳务公司项目负责人游满岗及相关作业人员进行了技术交底。

（四）相关设备情况：炼铁厂1#高炉炉顶有两台电动葫芦：炉顶东侧电动葫芦，最大起重量5吨，最大行程30米，钢绳φ15.5mm；炉顶西侧电动葫芦即事故电动葫芦，最大起重量5吨，最大行程12.5米，钢绳φ15.5mm。

（五）设备检维修情况：

1.设备检维修协议情况：2017年3月21日，炼铁厂与修建分公司签订《电动葫芦维护协议》，炼铁厂将所属的410台单轨电动葫芦、50台单、双梁电动葫芦起重机全年维护、维修委托给修建分公司。

2.设备检维修情况：炼铁厂为做好1#高炉大修和前期准备工作，2017年6月19日，炼铁厂设备室安排对1#高炉所有起重设备进行检查。6月20日，炼铁厂会同修建分公司对1#高炉电动葫芦进行检查，发现炉顶东侧电葫芦两台接触器有老化情况；炉顶西侧电动葫芦电机损坏、控制器不吸合、吊钩组有锈蚀且防脱钩装置损坏。修建分公司根据检查情况和要求，在炼铁厂相关人员的陪同下，于6月22日对东侧电动葫芦两台接触器进行了更换，对西侧电动葫芦电机、控制箱进行了更换（吊钩组备件未送至1#高炉炉顶，当日未更换）；6月23日对西侧电动葫芦吊钩组进行了更换，更换完毕空车试车正常。

（六）清灰作业情况：6月23日，修建分公司组织骄阳劳务公司作业人员对49米、57米、61米平台清灰、归堆。

 三、事故发生经过及救援、报告情况

2017年6月24日早上8:00左右，修建分公司炉窑工程处二队二班带班人员、现场安全监管人员张现祥临时安排修建分公司炉窑工程处二队二班职工范会平到1#高炉开电动葫芦；8:30分左右，张现祥组织当班作业的人员在1#高炉旁的修建公司的职工休息室召开班前会并进行安全技术交底；9:00，张现祥带领作业人员进入1#高炉中控室办理《炼铁厂有毒有害区域作业（巡检）联系确认表》和进入炉顶“36—63m清灰”的作业票手续；9:05分，张现祥在办理相关手续后，带领人员进入1#高炉炉顶进行作业。按照当班任务分工：骄阳劳务公司劳务人员李刚会、郑伯凤、蒋银华、邓宗华、刘兴蓉、高君亮等在1#高炉61米平台进行灰渣装袋，冯涛等劳务人员在57米平台装袋，范会平操作电动葫芦，张现祥现场监督。

10:40分左右，61米平台清灰装袋基本完成，范会平到69米平台，看到有两台电动葫芦，其中一台电动葫芦位置靠内（西侧电动葫芦），吊钩是新的，比较适合吊装下层平台的装灰口袋。范会平操作该电动葫芦，上下左右进行了点动试车，一切正常。随后，范会平将吊钩降至61米平台吊装孔栏杆位置（栏杆高0.95米），蒋银华、邓宗华、高君亮三人在61米平台将钩头牵至临边栏杆内，挂起装灰口袋（重约0.5吨)并且用手向内拉住（避免装灰口袋擦剐栏杆），电动葫芦提升装灰口袋越过栏杆时，电动葫芦卷筒上固定端钢绳突然脱落，在重物的重力拖拽下，钢绳失控乱舞下坠打在作业人员高君亮的后颈部，其安全帽被刮脱并掉到49米平台，高君亮随即原地倒下。

现场作业人员邓宗华、蒋银华见状，立即向前搀扶高君亮，并大声呼喊。正在49米平台进行监督的张现祥看到从上面吊装孔有装灰口袋和安全帽掉落，并听到上面有呼喊，立即往上查看情况，其到61米平台，看到高君亮嘴、鼻有血，且叫喊不答应，立即向工程处二队队长刘毅电话报告情况，并组织现场作业人员将伤者抬下高炉，组织车辆送往十九冶医院抢救。11:10分，十九冶医院宣布高君亮抢救无效死亡。随即，修建分公司、攀钢工程公司、攀钢（集团）公司按规定进行了事故报告。

四、事故原因分析及事故性质认定

（一）事故原因分析

1.直接原因

修建分公司违反相关方管理规定使用电动葫芦进行吊装作业，在吊装作业过程中，电动葫芦卷筒上固定端钢绳在装灰口袋的重力拖拽下突然脱落，钢绳失控乱舞下坠，打中正在作业的人员是此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）安全风险辨识、隐患排查不全面。修建分公司对现场危险有害因素分析不到位，制定的《清灰安全环保措施》有缺陷，未明确吊装设备情况，组织的KYT活动未对吊装作业进行危险有害因素辨识，吊装作业前未对所使用的电动葫芦进行全面检查，隐患排查不到位，未能有效发现卷筒上钢绳末端压板存在的安全隐患。

（2）现场安全管理不到位。修建分公司进行吊装作业，现场无专人指挥，未办理吊装作业相关手续；对劳务分包单位的管理不到位，对骄阳公司现场无安全管理人员的情况未及时纠正并采取措施；骄阳劳务公司现场负责人、安全管理人员未跟班进行现场监督管理。

（3）安全技术交底和教育培训不到位。修建公司给骄阳公司的安全交底，未提及吊装作业；炼铁厂给修建公司的技术交底，未交底吊装设备情况；吊装作业前修建分公司未对吊装作业相关人员进行专门的教育培训。

（4）贯彻落实《关于进一步加强相关方安全管理的通知》（攀钢办发〔2015〕124号）不力，攀钢工程公司对劳务分包单位“一体化”管理不到位，相关方安全管理的措施未有效落实到基层和一线。

（二）事故性质认定

综上所述，本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）涂修利，修建分公司副经理（主持工作），落实相关方安全生产“一体化”管理不力，对本单位、劳务分包单位的安全生产教育培训工作督促检查不到位，对劳务分包项目安全生产督促、检查不力，未切实履行《安全生产法》第十八条第（五）项“督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”职责，建议安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，对其处以2016年年收入（222713元）百分之三十计66814元的罚款。

（二）修建分公司，违反相关方管理规定，作业前未对所使用的电动葫芦进行全面检查，落实相关方安全生产管理不力，制定的《清灰安全环保措施》有缺陷，安全风险辨识不全面，安全技术交底和教育培训不到位，对劳务分包单位的安全生产工作缺乏有力的统一协调、管理，不认真吸取同类外委事故教训，一周内连续发生事故，违反《安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十六条第二款“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，是本次事故的责任单位，建议安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定对其处以二十五万元的罚款。

（三）建议责成攀钢（集团）公司按照企业相关管理制度和规定，对攀钢钒炼铁厂、攀钢工程公司及修建分公司和相关人员进行处理，并在收到本调查报告批复文件之日起1个月之内，将处理情况书面报告攀枝花市安全生产监督管理局。

    六、事故防范措施

（一）加强隐患排查。修建分公司在使用甲方相关设备前，要严格执行相关方管理规定，做好设备的检查，强化作业前的安全隐患排查；炼铁厂要加强检维修过程的隐患排查，同时要督促施工单位严格执行相关方管理规定。

（二）加强作业过程管控。修建分公司在组织作业前要完善作业方案和安全技术措施，加强现场作业的统一协调、管理，严格落实外包外委施工单位的“一体化”管理。

（三）强化技术交底和教育培训。攀钢工程公司要制定具体措施，强化安全技术交底，督促技术交底落实到基层，提高安全技术交底的针对性。总包单位、劳务分包单位必须对参加作业的人员进行针对性的教育培训和考核，未经培训或者考核不合格的，不得进入作业现场。

（四）加强安全风险辨识。发包单位、总包单位、施工单位要强化安全风险辨识，加强现场安全条件确认和安全技术措施的制定、落实，确保安全风险辨识全面、安全防范措施落实到位。

（五）攀钢（集团）公司对攀钢工程公司安全管理、规章制度、人员配备、风险管控、现场管理、外委外包管控等方面进行全面评估，形成专题评估报告，提出改进意见和建议。

 

                攀枝花市攀钢工程公司炼铁1#高炉节能环保改造前期工程“6·24”事故调查组

2017年8月17日

 

 

 

 

附件1：

1#高炉炉顶简图

 

 

 

 

1#高炉炉顶侧面图

 

事故现场示意图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

审核： 彭德清   责任编辑： 冯卫