攀枝花大互通钛业有限公司

“3·3”触电事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故时间：2020年3月3日上午8点35分左右

（二）事故地点：攀枝花大互通钛业有限公司硫磺制酸车间鼓风机高压配电室

（三）事故类型：触电

（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡

（五）直接经济损失：约180万元

（六）事故单位相关情况：

攀枝花大互通钛业有限公司，统一社会信用代码：91510400786656131G，法人代表熊学良，经营期限为2006年3月27日至2056年3月27日。经营范围为：生产硫酸（凭许可证许可范围及期限从事经营）；销售危险化学品（按危险化学品经营许可证许可范围及期限从事经营）；生产钛渣、钛白粉；销售出口本企业生产的产品；货物运输（以上经营范围，国家法律、法律禁止或限制的项目除外）。安全生产许可证编号：（川攀）WH安许证字〔2019〕7号，许可范围：硫酸（10万吨/年），有效期：2019年1月23日至2022年1月22日。公司现有员工513人，其中管理人员65人，后勤人员70人，生产人员378人，特种作业人员68人，初中及以下学历253人，高中及以上学历256人，本科学历26人。公司下设行政办、安全环保科、技术部、财务部、供应部、生产调度中心、基建科、设备科、电仪科、后勤、质检科、仓库、环保车间、辅助车间、黑段车间、白段车间、后处理车间、硫酸车间18个部门。

二、事故经过和应急救援、报告情况

（一）事故经过。

2020年3月3日，设备科根据公司计划安排对硫酸车间进行停机检修，8:00分，硫酸车间岗位通知公司高压配电室停供硫酸车间高压鼓风机电源；8:15分，电仪科副科长周兴组织电工班6人在电工班值班室进行班前会，布置工作任务，交代安全注意事项；8:25分周兴带队电工班何继元、苟祥（死者）到达硫酸车间风机启动柜旁，做检修前工作准备；8:31分周兴电话确认高压配电室内硫酸鼓风机电源已分闸；8:32分，电仪科科长董继鹏再次电话联系高压配电室吴锐，确认硫酸鼓风机电源已分闸，并安排拉出硫酸鼓风机高压中置柜小车；8:33分，周兴安排何继元、苟祥对硫酸车间高压鼓风机电缆进行放电操作及后续电缆拆除操作，并要求相互做好安全监护；8:35分，苟祥在放电操作后对鼓风机进线电缆进行拆除时发生触电，何继元立即对苟祥开展施救；8:35分，硫酸车间主任钟彬电话通知安全科副科长罗松及生产调度，电仪科科长董继鹏正好抵达硫酸车间检查检修工作，看到事故发生后，逐级进行了上报并拨打120急救电话；9:05分，120急救人员到达事故现场立即开展抢救工作；9:38分，120急救人员经现场抢救无效宣布苟祥死亡。

（二）事故抢救、善后处理和报告情况。

事故发生后，攀枝花大互通钛业有限公司立即向钒钛高新区应急管理与生态环境局等相关单位进行了报告，接到报告后，相关单位负责人员迅速赶赴事故现场进行查看，并提出保护现场、善后处理、事故调查等意见和工作要求。

三、事故原因及性质

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和《攀枝花市人民政府关于同意授权钒钛高新区管委会对辖区一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2020〕9号）文件授权，钒钛高新区管委会于2020年3月4日成立事故调查组，对此次事故依法进行调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因和性质如下：

（一）直接接原因。

违章操作、设备缺陷是导致本次事故发生的直接原因。硫磺制酸车间10KV硫酸鼓风机真空断路器和真空接触器有一相接电粘连，加之隔离开关损坏、长期处于闭合状态，设备存在缺陷；检修人员在作业前电机已停转，认为设备已断电，但设备一相有电，苟祥未对设备采取验电、挂接地线等安全措施就开始进行拆除作业，在拆卸鼓风机进线电缆螺栓时触电，造成苟祥死亡。

（二）间接原因。

1．设备安全性能差，安全隐患排查不到位。硫酸风机的真空断路器和真空接触器均是2007年投入使用，设备老化严重，接点易粘连；隔离开关已损坏3年左右，安全装置失效未及时更换；高压配电室硫酸风机的综合性保护装置以及电气控制室后台监控系统已损坏，设备故障不能及时报警；当班维修作业人员没有对设备的安全状态进行确认，其他当班维修人员的未及时发现不安全行为并予以制止或纠正，导致事故发生。

2．安全管理制度执行不严。攀枝花大互通钛业有限公司电气设备检修未执行停送电确认制度（包括操作票及确认、验电、挂接地线、设置隔离、挂警示牌等），停送电作业仅靠电话确认。

3．安全教育培训不到位。攀枝花大互通钛业有限公司未认真落实安全主体责任，对员工安全生产工作管理不足，对作业人员的安全教育培训未充分结合现场实际，缺乏针对性和有效性，培训效果不好。

（三）事故性质

本次事故是一般生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下建议：

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下建议：

（一）攀枝花大互通钛业有限公司。未全面落实企业安全生产主体责任，安全教育培训欠缺，风险管控和隐患排查治理欠缺，未严格督促从业人员严格执行本单位的操作规程，是本次事故责任单位，违反《安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由市应急管理局对其处以二十五万元罚款的行政处罚。

（二）郑照义，男，攀枝花大互通钛业有限公司总经理。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责”，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十罚款”之规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以年收入百分之三十的罚款。

（三）蒋再春，男，攀枝花大互通钛业有限公司设备副总经理。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业时应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案”的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，建议由攀枝花市应急管理局对蒋再春处以八千元的罚款。

（四）童登建，男，攀枝花大互通钛业有限公司生产副总经理。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患。其行为违法了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，建议由攀枝花市应急管理局对童登建处以八千元的罚款。

（五）董继鹏，男，攀枝花大互通钛业有限公司电仪科科长。电仪科作为设备安全责任部门，对电气设备存在的问题评估分析不足，未及时发现并消除电气设备存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，建议由市应急管理局对董继鹏处以六千元的罚款。

（六）马俊杰，男，攀枝花大互通钛业有限公司安全环保科科长。安全环保科作为安全责任部门，对电气设备存在的问题评估分析不足，未及时发现并消除电气设备存在的生产安全事故隐患。其行为违法了《四川省安全生产条例》第四条第一款和第五十八条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，建议由攀枝花市应急管理局对马俊杰处以六千元的罚款。

（七）周兴，男，攀枝花大互通钛业有限公司电仪科副科长。对电气设备存在的问题评估分析不足，未及时发现并消除电气设备存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（三）项和《四川省安全生产行政处罚权力裁量标准》的规定，建议由攀枝花市应急管理局对董继鹏处以六千元的罚款。

（八）苟祥，男，攀枝花大互通钛业有限公司电仪科职工。安全意识淡薄，对现场危险因素辨识不清，违章作业，应对本次事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

五、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实规章制度，加强对员工的管理。攀枝花大互通钛业有限公司应该深刻吸取事故教训，进一步完善安全生产管理体系，认真落实安全管理规章制度，落实作业票制度，督促员工严格执行岗位安全技术操作规程，加强现场设备安全检查、巡查工作，及时发现并制止、纠正员工违章行为；加强对安全生产工作统一协调、管理，认真落实企业安全主体责任，加强本单位从业人员统一管理，加强岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，确保培训质量和效果。

（二）加强隐患排查治理。攀枝花大互通钛业有限公司应加强隐患排查治理，制定全面有效的现场安全检查方案，及时发现和消除事故隐患；进一步提升风险管控能力，对作业岗位应设置有效隔离设施和醒目的安全警示标示，从本质安全措施预防违章作业；立即对全厂设施设备进行安全隐患排查，对存在生产安全事故隐患的老旧设施设备进行更换

（三）加强安全教育培训。攀枝花大互通钛业有限公司应制订实施针对性和实用性的培训方案，加强员工的岗位安全操作规程教育培训工作，提高员工对安全风险的辨识和防范能力，严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。

                                                                2020年6月16日