攀钢集团工程技术有限公司白马选矿厂尾矿库排渗盲管工程

“4.17”坍塌事故调查报告

    2017年4月17日16时20分左右，攀钢集团工程技术有限公司在攀钢新白马矿业有限公司白马选矿厂（以下简称白马选厂）万年沟尾矿库第12道排渗盲管工程（以下简称排渗工程）发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约105万元。

    根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《攀枝花市人民政府关于市安监局对有关单位一般生产安全事故调查处理授权请示的批复》（攀府函〔2008〕136号）等规定，市安全监管局牵头成立了攀钢集团工程技术有限公司白马选矿厂尾矿库排渗盲管工程“4.17”坍塌事故调查组（以下简称“4.17”事故调查组），并邀请省安科院蒋耀港等5名专家开展技术调查及分析鉴定，技术报告附后。

    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证、综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故相关单位概况

    （一）攀钢集团工程技术有限公司（以下简称工程公司）

    工程公司位于攀枝花市东区江南二路，攀钢集团有限公司下属单位，有限责任公司，营业执照注册号：91510400204363911G，法人代表：王术军，经营范围：矿山工程等；矿山工程施工总承包壹级资质，资质编号：D1510877，有效期至2021年6月13日；安全生产许可证号：（川）FM安许可证字[2016]6153，有效期至2018年6月22日，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，四川省安全监管局发证。特种分公司是工程公司下属单位，为排渗工程的工程承办单位，位于攀枝花市东区银江镇倮果二村乐福巷6号，负责人：杨毓顺。

    （二）四川中恒大建设工程有限公司（以下称中恒大公司）

    中恒大公司位于攀枝花市东区攀枝花大道中段448号7栋5单元14号，有限责任公司，营业执照注册号：91510400056059327X，法人代表：李凯，经营范围：矿山工程、管道工程等；矿山工程施工总承包三级资质，资质编号：D351413693，有效期至2020年11月13日；安全生产许可证号：（川）JZ安许证字[2014]002513，有效期至2017年9月17日，许可范围：建筑施工，四川省住房和城乡建设厅发证。

    二、工程概况

    白马选矿厂万年沟尾矿库由中冶长天国际工程有限责任公司（以下简称中冶长天公司）设计，设计总坝高325m、总库容3.26亿m3，一等库，每5m一级子坝，现堆积至23级子坝，坝高160m（子坝高程1555m）。每两级子坝埋设一道排渗设施，第1至10道排渗设施采用“排渗盲沟+导水管”模式。

    为进一步改善万年尾矿库排渗设施的排渗效果，2014年11月16日，攀钢集团矿业有限公司白马重点工程及安全生产项目调研会议定：“将万年沟尾矿库第11～28层排渗盲沟改为反向预埋槽孔管排渗”，即采用“导水管+集水管+渗水管”的排渗模式。通过在子坝外坡往库内钻孔、安装导水管、集水管和渗水管的方式，反向预埋排渗设施。2015年1月14日，中冶长天公司出具《设计变更通知单（B09-F25a）》，同意项目调研会议定的设计变更申请。

    2015年6月30日，白马选矿厂将第11道排渗设施工程发包给吉林省文堂排渗工程有限公司施工，共钻5个导水孔，文堂工程公司施工过程中按照设计方案实施。2015年8月底，该工程竣工验收并交付使用。

    2016年10月24日,新白马矿业公司决定将第12道排渗设施工程委托给工程公司。2017年2月27日，新白马矿业公司与工程公司签订《工程施工合同》（合同编号：2017XBMXKGC-02），并签订了《万年沟尾矿库第12道排渗盲管交底书》，编号：QG/KYAQ0031-2015）。工程施工内容：“导水管钻孔、排水管安装、集水管安装等”，在子坝上设置8根导水管，单根平均长196m，间距50m-75m。计划工程时间：2017年2月27日－4月4日，共计40天。3月1日，白马选矿厂与工程公司签订了安全管理协议，编号：QG/KYAQ0032-2015。

    3月6日，工程公司与中恒大公司签订《白马选矿厂尾矿库子坝筑坝及配套工程—第12道排渗盲沟管专业分包合同》（分包合同编号：3W22FW221N17001940-1）及《分包安全环保管理协议》。分包合同内容：“排渗盲沟修筑”。工程时间：2017年3月12日-5月10日，共计60天。

    3月7日，中恒大公司与黎某某（注：本事故死者）签订《项目施工内部承包责任书》，约定中恒大公司委托黎某某为项目负责人，负责项目的全面管理工作。施工内容、期限与工程公司专业分包给中恒大公司一致。

    3月10日，特种分公司温某某与黎某某请来的普工罗某某签订安全技术交底书。

    事发时，中恒大公司已完成第12道排渗工程的3#、4#导水管及5#导水管的前期钻孔工作，正在施工6#导水管。

    三、事故经过及救援

    排渗工程6#导水管从2017年4月14日开始进行钻孔施工，总长度为196m，当钻至103m左右时，无法继续钻下去，于是在库区内开挖明槽寻找钻机钻头，待钻头挖出后，安装剩余导水管。

    4月17日上午，下雨未施工。15时左右，黎某某、庄某某（挖掘机司机）、张某A（普工）、王某A（普工）和罗某某（钻机司机）等5人继续进行6#导水管施工。张某A、王某A与罗某某在子坝路边预接盲管，黎某某与庄某某在库内开挖深槽找钻头。16:15左右，开挖至约8m深时露出了钻机钻头，黎某某随即给罗某某打电话，让罗某某、张某A和王某A带工具来卸钻头。到了深槽现场，因匆忙之下未带够工具，黎某某叫张某A去拿拆卸工具，此时黎某某站在深槽底部钻头北侧约2m、王某A站在钻头南侧约4m处等待，庄某某则坐在深槽进口处的挖机上休息。16:20左右，庄某某看到深槽左侧（进口方向）边临时堆放的尾砂开始滑动，并带动深坑边帮一起垮塌，立即喊“来了”，王某A见状，立马跳出坑外跑了出来，而黎某某却没能及时跑出来，被垮塌的尾砂掩埋。经现场人员施救，16:48左右，黎某某被救出，120救护车送往医院救治。17:30左右，救护人员宣布黎某某抢救无效死亡。

    接到事故报告后，市安全监管局、米易县安监局等部门及时查看事故现场，并按规定事故调查组，启动事故调查程序，开展事故调查工作。

    四、事故原因及性质

    （一）事故原因

    1.直接原因

坑槽深度大、坡度陡，且坑槽顶部边缘堆弃的尾砂增大边坡载荷，加上先前雨水渗入，坑槽坑壁稳定性较差；黎某某等人安全意识淡薄，贸然进入坑槽底部危险区域作业，这些是导致本次事故的直接原因。

    2.间接原因

    （1）施工作业方式不符合要求。一是施工方未严格按照设计图纸要求进行施工。根据白马选矿厂提供的设计图纸，导水管施工钻孔长度达到190m以上，由于设备性能不足，现场施工设备钻孔长度只能达到约103m后，未能按设计要求继续施钻，而是采用挖掘机开挖沟槽铺设管道的方式施工，不得不形成沟槽+基坑的局面。二是施工方未编制专项开挖施工方案。由于库内尾砂未完全沉积，力学性能较差，边坡极易垮塌，风险较高，在这种环境下开挖深坑槽属危险作业，而施工单位在开挖沟槽前未编制专项开挖施工方案，也未采取有效的安全措施或设置专人进行现场监护。

    （2）排渗工程过程管理混乱。一是工程违法转包。中恒大公司将排渗工程以所谓内部承包的方式转包给黎某某（包工头），属违法转包。二是施工进度滞后。根据排渗工程的设计，尾矿库滩顶标高达到1550m时，就应该进行第12道排渗系统工程施工，但滩顶标高达1555m时，才施工完成3#、4#导水管，施工进度较设计要求滞后，因尾矿堆积厚度变大，致使沟槽开挖深度明显增加。三是未落实约定的安全措施。根据白马选矿厂和工程公司签订的《安全管理协议》约定：“严格按照设计组织施工，编制相应的施工方案及安全措施报项目单位有关部门备案”，但是施工方在施工方案尚未审批同意的情况下，就提前进场施工，在工程公司编制的《施工方案》（未签字盖章）中规定的“开挖时，挖出的尾砂不得堆放在边坡顶部，对方位置距离边坡顶部不得小于5m”、“不得在雨天、夜间作业” 等安全措施均未落实。

    （3）施工人员的安全教育培训不到位。作为负责具体施工作业的单位，中恒大公司对相关作业人员未开展有针对性的安全教育培训，致使现场施工人员安全意识淡薄，且不能全面辨识作业现场的危险危害因素，贸然进入危险场地作业，从而导致生产安全事故。

    （4）现场作业安全隐患排查治理不到位。在施工方未按设计开挖深坑槽作业的过程中，中恒大公司、工程公司等相关方未及时采取有效措施制止施工中的危险作业行为。

    （二）事故性质

    经综合分析认为，攀钢集团工程技术有限公司白马选矿厂尾矿库排渗盲管工程“4.17”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任认定及处理建议

    （一）责任单位及处理建议

    1.中恒大公司。作为工程施工方，中恒大公司未严格按设计施工，擅自增加开挖深坑槽作业，且将工程非法转包给不具备施工资质的自然人黎某某，也未对施工作业人员开展有针对性安全教育培训，未制止施工人员的危险作业方式，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，......了解事故应急处置措施......”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”和第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人”的规定，对本事故负主要责任。建议根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”规定，对中恒大公司处以二十五万元的罚款。

    2.工程公司。工程公司作为排渗工程的总承包方，在施工方案未经审查同意的前提下，未对施工现场进行协调管理，任由中恒大施工人员违规开挖深坑槽并进入底部危险区域施工作业，在安全检查中，未及时制止施工方的危险作业行为，其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款“生产经营单位对承包单位的安全生产工作统一协调管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应及时督促整改”的规定，对本事故负重要管理责任。建议根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”规定，对工程公司处以二十万元罚款。

    （二）责任人员及处理建议

    1.黎某某，排渗工程导水管安设施工现场组织人员，负责导水管安设施工组织。其安全意识淡薄，在未确认安全的前提下，冒险进入坑底危险区域作业，存在违章作业、冒险蛮干的情形，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追责。

    2.王某B，中恒大公司排渗工程现场专职安全员，负责排渗工程的现场安全管理工作。在排渗工程施工过程中，未督促施工人员严格按设计施工，开挖深坑槽作业中，未制止施工人员的危险作业方式。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”、第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位....其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，对本事故负一般管理责任，建议根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“对责任人员处以5000元以上2万元以下的罚款”规定，由安全生产监管部门对其处以罚款1万元。

    3.张某B，中恒大公司排渗工程项目经理，全面负责排渗工程安全生产工作。在中恒大公司排渗工程中，未组织对施工作业人员开展有针对性安全教育培训，未督促施工人员严格按设计施工，开挖深坑槽作业中，未制止施工人员的危险作业方式，对本次事故负主要管理责任。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（二）项“组织本单位安全生产教育和培训”、第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”、第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位....其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，对本事故负主要管理责任，建议根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“对责任人员处以5000元以上2万元以下的罚款”规定，由安全生产监管部门对其处以罚款1.5万元。

    4.程某A，中恒大公司副总经理，分管本公司安全生产工作。未对施工作业人员组织开展有针对性安全教育培训，未督促排渗工程施工人员严格按设计组织施工，其行为违反《安全生产法》第二十二条第（二）项“组织本单位安全生产教育和培训”、第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”和《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位....其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，对本事故负领导责任，建议根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“对责任人员处以5000元以上2万元以下的罚款”规定，由安全生产监管部门对其处以罚款1万元。

    5.温某某，工程公司排渗工程现场专职安全员，负责检查施工过程中的安全隐患并督促落实，负责排渗工程施工现场安全管理工作。在排渗工程施工中，排查安全隐患不到位，未及时发现并制止施工人员违规开挖深坑槽的危险作业行为，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”、第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位....其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，对本事故负有一般管理责任，建议《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“对责任人员处以5000元以上2万元以下的罚款”规定，由安全生产监管部门对其处以罚款5000元。

    6.程某B，工程公司排渗工程项目经理，全面负责排渗工程安全生产工作。在排渗工程施工前未组织审查施工方案，未贯彻落实施工方案要求的事项，未认真检查排渗工程安全生产状况，及时排查安全隐患，制止危险作业行为，其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项“检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”和《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位....其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，对本事故负主要管理责任，建议根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“对责任人员处以5000元以上2万元以下的罚款”规定，由安全生产监管部门对其处以罚款1万元。

    7.其他相关人员。除上述人员外，工程公司按“党政同责”“一岗双责”等规定，对特种公司经理杨某某、党委书记胡某某及分管副经理宋某某等其他相关人员进行处理，中恒大公司要对主要负责人李某某、许某某等其他相关人员进行处理，并在一个月内将处理情况书面报市安全监管局。

    六、事故防范和整改措施

    （一）工程公司

    1.梳理公司外包工程，严把分包单位的施工资质能力关，杜绝类似情况再次发生。

    2.加强对外包工程的现场安全协调和监管，认真组织排查安全隐患，及时督促相关方整改到位。

    3.在工程建设中涉及危险作业的，必须按规定编制专项施工方案经审核后方可施工作业，并安排专人现场监护，确保安全技术措施落实到位。

    （二）中恒大公司

    1.切实提高工程项目施工管理能力，不得超能力承揽工程，并严格按标准规范和施工设计施工作业。

    2.加强对工程项目施工队伍的管理，严格把关，严禁将工程违法转包（分包）给不具有施工资质的单位或个人。

    3.强化工程项目的现场安全管理工作，严查施工作业过程中的“三违”行为。

    4.加强对施工人员的安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全知识，掌握安全操作技能，提升辨识危险能力，增强安全意识。

   （三）白马选矿厂

    1.加强对外包工程的监管，加大现场巡查力度，督促相关方履行相应职责，确保施工方案、安全交底书、安全协议、专项作业审批表等要求的各项安全措施落实到位。

    2.第12道排渗设施剩余工程应在设计单位指导下进行施工，不得遗留安全隐患

“4.17”坍塌事故调查组