攀枝花市德铭再生资源开发有限公司

“8·11”一般中毒事故调查报告

2019年8月11日11时20分左右，位于攀枝花钒钛高新技术产业开发区的攀枝花市德铭再生资源开发有限公司原料仓作业人员在混料作业时发生一起中毒事故，造成2人死亡，6人受伤，直接经济损失约300万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省安全生产条例》等有关法律、法规的规定，按照攀枝花市人民政府（攀府函〔2008〕136号）和攀枝花市应急管理局三定方案（攀委办〔 2019〕 36 号），由市应急管理局牵头于 2019年8月12日成立了由市纪委监委、市公安局、市生态环境局、市应急管理局、市总工会派员参加的攀枝花市德铭再生资源开发有限公司“8·11”事故调查组（以下称事故调查组），对事故进行调查。同时，事故调查组聘请2名生产安全应急、2名环保应急专家对该起事故进行技术分析，聘请四川卓乐律师事务所1名律师对事故调查提供法律支撑。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测分析、专家技术分析和模拟实验，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本概况

攀枝花市德铭再生资源开发有限公司（以下简称德铭再生公司），成立于2004年6月29日，位于攀枝花钒钛高新技术产业开发区钛源大道45号，法定代表人桂继煌，注册资本1000万元，公司股东陈剑峰占95%，桂继煌占5%。企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为91510400762334947Y，营业期限为2004年6月21日至2054年6月21日，经营范围：危险化学品生产、销售；危险货物运输（八类）；普通货运（限分支机构经营）。其他化工产品的研制、开发；金属材料加工；销售矿产品、机械设备、橡胶制品、金属材料、建筑材料、百货、五金、交电、日用杂品（不含烟花爆竹）、针纺织品、矿产品、塑料制品、汽车配件和、润滑油；场地租赁。（以上经营范围涉及前置许可的按许可项目及期限经营）（依法须经批准的项目，经关部门批准后方可开展经营活动）。公司至事故发生时共有员工111人，其中管理人员21人，后勤人员22人，生产人员68人，初中及以下学历50人，高中及以上学历61人。下设综合管理部、财务审计资产管理部、营销部、职业健康安全环保部、质量检验管理部、设备能源生产管理部、技术研发部、焙烧制酸车间、湿法车间等职能部门。公司于2018年7月3日延续安全生产许可证，许可证编号：（川攀）WH安许证字〔2018〕1号，有效期为2018年7月3日至2021年7月2日。根据《攀枝花市德铭再生资源开发有限公司关于调整领导班子成员的决定》（德铭再生〔2018〕3号），阮远常于2019年3月13日起开始任公司总经理，为公司主要负责人，事故发生时尚未取得安全生产知识和管理能力考核合格证。

公司总建筑面积约5097 m²，厂区边沿建有单身楼、食堂、综合楼、酸库、污水处理等，生产装置集中布置在厂区中央，按照生产工序从北向南布置在1130m、1120m和1122m、1124.5m、1119m的4个不同高度的大平台上，其中1130m平台为原料工段、循环水处理系统，1120m平台为氧化焙烧工段、净化工段，配电室，1122m平台为酸化焙烧工段，1124.5m平台为干吸工段，1119m平台为转化工段、成品酸罐区,污水处理工段。

（二）生产工艺情况

该公司于2005年3月建成并投产一套10万吨/年硫精砂制酸生产装置；2008年对原有系统进行技改扩能，建成16万吨/年硫精砂制酸生产装置。生产采用“3+2”两转两吸生产工艺流程。

1.100kt/a硫铁矿制酸

原料堆场采用半封闭型仓库，库内原料硫精砂与硫酸亚铁等混合均匀后，由装载机装入料斗，通过皮带输送机输送到振动筛筛分后，由皮带输送机送至焙烧加料斗，通过皮带输送机连续均匀地送至沸腾炉中焙烧，焙烧后的矿渣通过皮带输送机送至渣场，沸腾炉口炉气SO₂（温度约900℃）经过余热锅炉降温（降至400℃左右）进入旋风除尘器、电除尘器进一步除尘后，炉气温度约350℃，含尘量<0.2g/Nm3，然后进入净化工段的空塔，用浓度约5%稀硫酸出去一部分矿尘、砷、氟等，炉气温度降至62℃左右，进入填料塔进一步除尘降温，经过净化除尘降温后的炉气进入电除雾器，将炉气中的酸雾除去后，补充一定量空气，控制SO₂浓度为8.5%进入干燥塔，将水分含量为0.1g/m³以下，通过二氧化硫引风机，进入转化工段，先后经过二次转化后分别通过第一吸收塔、第二吸收塔吸收其中的SO₃，通过各自的循环酸槽进行循环吸收喷淋后，成品硫酸至循环酸槽溢流口自行流入地下酸槽，经收酸工人打入成品酸库储存外卖，经过二次吸收后的炉气经塔顶的纤维除雾器除雾后，通过60m烟囱达标排放。

2.60kt/a钴硫精砂制酸

原料堆场中的含钴硫精砂，通过装载机装入料斗，通过圆盘给料机、皮带输送机连续均匀的送至酸化系统焙烧炉加料斗，经加料皮带输送机加入酸化焙烧炉进行焙烧产生SO₂（浓度约8%、温度600～620℃）炉气，经炉气冷却器降温至380℃，再经旋风除尘器除尘后（温度降至320℃）进入一级文氏管，与喷淋的5%～10%的稀硫酸接触降温，除去大部分矿尘及其它杂质，温度降低至67℃后进入第二文氏管洗涤塔，以1%～2%的稀硫酸喷淋洗涤，进一步除尘及其它杂质，温度降至60℃，然后并入100kt/a硫铁矿制酸主系统中的净化、干洗转化工序的设备设施中进一步反应，生成硫酸。

生产工艺流程见图1。

图1  生产工艺流程图

（三）有关审批情况

2008年3月18日，原攀枝花德铭化工有限公司取得四川攀枝花钒钛产业园区招商服务局出具的《关于攀枝花德铭化工有限公司硫酸生产线技改扩能项目备案通知书》（攀钒钛技改备〔2008〕5号），改造目标为160Kt/a硫酸系统技改项目，总投资1500万元。

2008年9月13日，项目取得《攀枝花市环境保护局关于攀枝花德铭化工有限公司160Kt/a硫酸系统技改项目环境影响报告书的批复（攀环建〔2008〕102号），批复中明确，使用七水硫酸亚铁作原料为废物综合利用，在《产业结构调整指导目录（2005年本）》中属于鼓励类，符合当时国家产业政策。2012年11月4日，项目通过建设项目竣工环境保护验收。

2009年1月22日，项目取得原攀枝花市安全生产监督管理局出具的设施设计《危险化学品建设项目安全许可意见书》（攀安监危化项目审字〔2009〕设计-001号）；2009年6月1日通过安全设施竣工验收，取得竣工验收《危险化学品建设项目安全许可意见书》（攀安监危化项目审字〔2009〕竣验-004号）；

2009年7月14日，攀枝花德铭化工有限公司初次取得原四川安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证（编号：（川）WH安许证字〔2009〕0399号），2012年、2015年、2018年按期正常延续。

该项目自2009年建成投产至该事故发生时，一直生产正常。

（四）原料购买有关情况

德铭再生公司生产硫酸所需原料主要为硫精砂和硫酸亚铁，硫精砂主要从九龙县博雅汇工贸有限责任公司（以下简称“博雅汇公司”）、攀枝花市泰尧商贸有限公司、攀枝花市仁信商贸有限公司、攀枝花市服高矿业有限公司、攀枝花市东涛工贸有限公司购买，均签订了《工业产品买卖合同》，硫酸亚铁主要为攀枝花市海峰鑫化工有限公司（以下简称“海峰鑫化工公司”）、米易县安宁生物科技有限公司、攀枝花恒通钛业有限公司3家钛白粉生产企业的副产品，既不属于《危险化学品目录》中的危险化学品，也不属于《国家危险废物名录》中的废险废物，德铭再生公司分别与3家企业签订了供销合同，合同中均明确德铭再生公司将硫酸亚铁作为生产使用，不得掩埋或作他用。8月11日事故发生当天的硫酸亚铁来自海峰鑫化工公司，硫精砂来自博雅汇公司。根据双方签订的合同，海峰鑫化工公司将FeSO₄.7H₂O含量不低于85%的硫酸亚铁运至德铭再生公司指定地点交由其作为生产使用；博雅汇公司向德铭再生公司提供加权平均有效硫不低于34%、加权平均铁不低于55%的硫精砂，由其送货到德铭再生公司货场交货，验收合格后进行计量。

二、事故经过和应急救援处置情况

（一）事故经过

2019年8月11日，德铭再生公司从海峰鑫化工公司进两车硫酸亚铁与硫精砂进行混料。10时18分，第一车硫酸亚铁由攀枝花市万农运输公司驾驶员殷国银从海峰鑫化工公司运出，10时31分，到达德铭再生公司，经磅房过磅后运到原料仓，由工艺员李洪祥验收后直接倒在原料仓，再由装载机司机苏健龙通过装载机直接与硫精砂进行混合，混合好后将混合料推到料仓底部，混料完成后，苏健龙到料仓底部上料。10时49分，第二车硫酸亚铁仍由殷国银从海峰鑫化工公司运出，11时11分，到达德铭再生公司，运至原料仓卸车后由另一名装载机司机尚兆银通过装载机直接与硫精砂进行混合， 11时20分左右，发生冒白烟现象。11时23分，在该公司从事原料棚彩钢瓦施工的盐边县张师门窗经营部的黄辉兵、刘登红闻到有刺鼻的味道，便往公司厂大门左侧的磅房方向跑，在跑至酸车停车场时倒下，过了约1分钟又站立起来，向磅房呼喊有不明有毒气体。此时，来该公司拉货的晋中隆长辉运输有限公司一辆车牌号码为晋KB5080的大货车经过，其驾驶员任东虎因闻到不明气体驾驶车辆撞向了磅房外沟上熄火。11时30分，该公司取样工刘双跃从食堂出来发现尚兆银躺在装载机下，前去施救，由于现场气味浓烈，开始撤离，在撤离途中中毒倒地。11时31分，来该公司取货样的盛屯矿业股份有限公司取样员杨文忠、在该公司从事厂区公共区域清扫工作和出厂车辆清洗工作的攀枝花市仁和区赵仁才机械设备租赁部员工何高看见刘双跃倒下也急忙上前救援，但由于现场毒害气体浓度高，在撤离途中中毒晕倒，约30秒后站起来撤离至磅房。11时33分，该公司副总经理吴健接到现场人员汇报后赶到现场参与施救，也发生中毒倒地，但随后起身撤离现场（见图2 ）。

图2 事故现场示意图

11时37分，吴健与现场其他人员一道待现场毒害气体浓度降低后，将之前中毒倒地的刘双跃和尚兆银抬到磅房大门口，对两人立即进行心肺复苏施救。

(二)应急救援和现场处置情况

事故发生后，德铭再生公司在立即组织开展应急抢险自救互救工作的同时，该公司磅房计量员张永洪于11时30分拨打120，副总经理吴健于11时38分拨打119。攀枝花市铁路医院接到120电话后于11时45分赶到现场，立即对中毒晕倒尚未苏醒的尚兆银和刘双跃开展急救，分别于12时整和12时12分，宣布死亡，并分别于16时20分和16时22分出具诊断书，诊断结论为：硫化氢中毒。另外6名受伤人员由120救护车及公司车辆分别送往攀枝花市中西医结合医院和攀枝花市中心医院进行治疗（截止8月24日，6名受伤人员全部出院）。11时49分，园区消防中队到达现场，对现场进行处置和检测，经检测，事故现场核心区的硫化氢气体浓度已超过检测仪的最大测量值100ppm（150mg/m³）。

12时13分，德铭再生公司先后通过电话向攀枝花市应急管理局园区分局、钒钛高新区管委会进行了报告，接到报告后，相关单位按照程序分别向市委市政府和省应急管理厅进行了报告。按照王宁常务副省长的批示要求，省应急管理厅派出工作组于当晚21时30分抵达现场，传达王宁常务副省长的批示精神，组织专家勘验现场，封存相关资料，提取物证，固化证据，并到医院看望伤者，了解救治情况。同时要求钒钛高新区管委会控制并保护好事故现场，牵头做好死者善后和伤员救治；企业立即停产整改，积极配合做好事故善后和调查工作；攀枝花市政府立即成立事故调查组对该事故展开调查；要举一反三，在全市范围内开展安全生产大检查，对重点企业、重点薄弱环节、重点问题进行重点排查，确保不再发生类似事故。市委市政府接到报告后，高度重视，立即启动应急预案，市委书记第一时间作出指示：全力抢救伤员，查明原因，及时整改，举一反三，做好工作。市长先后两次作出指示：全力救治伤员，立即调集专业队伍参与救援，迅速查明事故原因，确保不发生次生灾害；要举一反三，进一步夯实企业主体责任，全市要立即开展安全生产大检查，要依靠专业力量对危化品和其他企业的安全生产隐患进行普查，要利用大数据来分析，对重点企业、重点薄弱环节、重点问题要重点查，确保企业安全生产、确保人民群众生命财产安全。市委相关领导在现场听取情况后，要求强化伤员救治工作，确保伤情不加重；按照专家指导科学开展应急处置，确保不再出现次生事故；按规定加快做好事故调查；全力做好善后安抚工作；钒钛高新区立即开展安全、环保大检查工作。市政府相关领导到达事故现场指挥现场抢险救援工作并提出具体要求：要科学做好现场处置，由应急管理局牵头、管委会和相关部门配合，科学做好现场处置工作；要做善后处置，由钒钛高新区管委会牵头开展事故善后调解事宜；要由应急管理局牵头成立事故调查组，立即开展事故调查工作。市应急管理局、生态环境局、公安局、卫健委等部门和钒钛高新区管委会相关负责人第一时间赶赴现场，组织开展现场应急救援、现场处置、实时监测，并安排布置现场保护、善后处理、事故调查证据锁定及资料收集等工作，12时30分左右，事故现场得到有效控制。现场通过加入生石灰进行中和覆盖处置，调集大功率风机保障通风，硫化氢气体浓度逐渐下降，12时32分超过100PPM，16时10分达85.6PPM，19时30分为11PPM，20时30分为0（见图3）。经环保部

图3消防现场气体监测记录

门现场检测，事故现场未再检出硫化氢气体，外环境中也未检出硫化氢，空气质量达到国家标准。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成 2人死亡， 6 人受伤。2名死者均为德铭再生公司员工，6名伤者中，1名为德铭再生公司副总经理， 2名为攀枝花市盐边县张师门窗经营部员工，1名为晋中隆长辉运输有限公司驾驶员，1名为盛屯矿业股份有限公司取样员，1名为攀枝花市仁和区赵仁才机械设备租赁部员工。

（一）死亡人员情况

1.尚某某, 男,57岁, 汉族，攀枝花市仁和区人，德铭再生公司装载机司机；

2.刘某某，男，54岁，汉族，湖南省浏阳市人，德铭再生公司取样工。

(二)受伤人员情况

1.黄某某，男，37岁，汉族，攀枝花市盐边县人，攀枝花市盐边县张师门窗经营部员工；

2.刘某某，男，37岁，汉族，攀枝花市盐边县人，攀枝花市盐边县张师门窗经营部员工；

3.任某某，男，23岁，汉族，山西省太谷县人，晋中隆长辉运输有限公司驾驶员；

4.杨某某，男，51岁，汉族，四川省石棉县人，盛屯矿业股份有限公司取样员；

5.何某，男，23岁，汉族，攀枝花市仁和区人，攀枝花市仁和区赵仁才机械设备租赁部员工；

6.吴某，男，51岁，汉族，攀枝花市东区人，德铭再生公司副总经理。

（三）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约300 万元。

四、物料检测、技术分析及事故模拟实验情况

（一）现场物料检测情况

事故现场共堆放有物料约144吨、60m³，其中硫精砂约115吨，硫酸亚铁约29吨，事故发生后，攀枝花市应急管理局迅速组织力量对事故现场进行封场警戒，并在专家组的建议下对事故现场堆放的物料硫精砂、硫酸亚铁及二者的混合料分别取样送攀钢研究院和省危险化学品质量监督检验所进行成分检测，根据两家机构的检测结果显示：

1.硫酸亚铁堆物的主要成分为七水硫酸亚铁（FeSO₄·7H₂O），91.18%—92.58%，其中游离酸（以H₂SO₄计算）21.7%；

2.硫精砂堆物采用半定量分析主要成分为Fe₂O₃、43%—44%， SO₃、42%——43%；

3.二者混合物料采用半定量分析主要成分为Fe₂O₃、42%， SO₃、46%。

根据以上分析结果可看出，硫酸亚铁堆物的主要成分为七水硫酸亚铁和游离酸，硫精砂堆物和混合物料的主要成分为含铁和硫的化合物。

（二）专家技术分析情况

事故调查组4名专家独立开展工作，对事故发生原因进行技术分析，专家在听取了攀枝花市德铭再生资源开发有限公司生产管理人员、事故施救人员和相关人员对事故的情况介绍，调看了事故现场视频监控录像，查阅了相关资料，并通过现场勘查、物料鉴定及计算、理论分析后提交了专家组技术分析报告。

根据技术分析报告表明，德铭再生公司使用硫精砂混合硫酸亚铁（比例一般为8:2）作为原料生产硫酸属该行业内成熟的生产工艺，由于在实际生产中，两种物料的混合比例控制比较粗放，且硫酸亚铁的含水及含酸率也未严格控制。在事故发生当日，作业现场的硫酸亚铁刚刚运到，且属未经烘干的七水硫酸亚铁，当硫酸亚铁与硫精砂混合在一起时，硫酸亚铁内含有的硫酸与硫化亚铁迅速发生化学反应，生成有毒气体硫化氢并从混合物料内逸出，具体化学反应方程式如下：

H₂SO₄+FeS=H₂S  +FeSO₄。

同时，由于事故所在区域在事故发生前几日下雨频繁，硫酸亚铁潮湿（硫酸亚铁具有较强吸水性，能从空气或周围环境中吸收水分），使得硫酸亚铁中的游离稀硫酸非常活跃，从而加剧了两种物料混合时的反应烈度和反应量。

专家组通过理论分析，根据当地气象条件和现场环境，对事故发生时硫化氢浓度进行了模拟计算，模拟硫化氢为以物料混合堆为中心的圆柱体模型空间分布，其致死致伤和测量直径约为10米，扩散高度约为3米，分布模型见图4。