攀枝花市大西南实业有限公司

“9.24”生产安全事故调查报告

2019年9月24日17时30分，攀枝花市大西南实业有限公司（以下简称“大西南实业公司”）工人宁鸿鹄在铸造车间作业过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约105万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省安全生产条例》等有关法律、法规的规定，按照攀枝花市人民政府（攀府函〔2008〕136号）和攀枝花市应急管理局三定方案（攀委办〔2019〕36 号）、攀枝花钒钛高新技术产业开发区管理委员会三定方案（攀委办〔2019〕69号），市应急管理局于2019 年9月25日牵头成立了钒钛高新区管委会、市纪委监委、市公安局、市总工会、市经济和信息化局等单位派员参加的事故调查组，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2019年 9月24 日 17时30分 。

（二）事故地点：大西南实业公司铸造车间造型区。

（三）事故类别：机械伤害。

（四）事故伤亡情况：本次事故造成 1 人死亡。

（五）直接经济损失：约105万元。

（六）事故单位相关情况

大西南实业公司成立于2003年12月29日，登记机关攀枝花市市场监督管理局，统一社会信用代码91510400714475892R，注册地位于攀枝花钒钛产业园区，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本伍仟万元人民币，法定代表人宋东波，未取得冶金类安全生产知识和管理能力考核合格证，从业人员159人。公司经营范围包括钢压延加工；钢、铁、铜、铝、锌冶炼；锻件、铸件、结构件、金属制品制造；瓷砖制造；果树开发及种植；销售百货、五金、交电、化工、机械设备、电器设备、建筑材料、橡胶制品、塑料制品、针纺织品、金属材料、矿产品；废旧金属冶炼及加工（不含废旧金属收购）；普通货运（凭许可证经营）；代办铁路货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（七）事故死者相关情况

     宁某某，男，汉族，31岁，四川省攀枝花市仁和区人，2018年2月1日，与大西南实业签订劳动合同书，固定期限自2018年2月1日起至2021年1月31日止，从事岗位为造型工作，主要职责是对造型板上的余砂进行吹扫和对造型模具喷加脱模油等。

（八）项目情况

    大西南实业公司10万吨/年钒钛蠕墨铸铁汽车耐磨铸件技改项目一期工程，2009年9月29日在攀枝花市经济委员会备案，改造内容为新增5吨和8吨感应炉各一座和一条静压自动生产线等生产设备设施及配套设施，形成年生产规模10万吨/年钒钛蠕墨铸铁汽车耐磨铸件，其中制动鼓6万吨、制动盘2万吨、轮毂1万吨、刹车蹄1万吨。项目主体工程有铸造车间、机加工车间及相关辅助工程，工艺流程如下图所示。

工艺流程图

项目采用自动静压造型技术,静压造型是通过气流预紧实作用对型砂进行初步紧实,然后通过液压压头对型砂进行最终紧实的造型。静压线造型中,采用液压驱动,造型机配一条开式线使用,还有一些辅机,辅机可以实现砂箱清扫,台车清扫,扎气孔,洗交口,下芯子,翻箱合箱等动作。此方法造型可使型砂紧实度高,自动化程度高,整个过程可在控制室完成。造型过程中需要进行编码和编号，以便于产品计数和追溯。

（九）事故现场情况

    铸造车间和机加工车间基本处于同一平面，辅料库较高平面，两者高程差约3m，这三车间呈南北布置。

总平面布置图

铸造车间系单层建筑，用于废钢、废铁等原料的堆放、熔化、造型、浇注、砂处理（含辅料投放）、清理、打磨和抛丸，砂处理控制室、砂检验室、造型控制室、浇注控制室位于其中。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2019年9月24日08时00分，造型工段甲班做好接班后，按照工作安排，宁鸿鹄进行造型板余砂吹扫常规作业。17:30分左右,大西南实业公司铸造车间落砂班班长纳永禄发现生产线停止运行,便到造型岗位察看情况,走到分箱机时,发现造型岗位宁鸿鹄被压在非工作区域分箱机机械手(机械手抓取有空砂箱)与砂箱辊道之间。纳永禄立即跑到造型控制室呼救,发现造型控制室无人回应（造型控制室值班人员造型班大班长缪成元正在浇注控制室）,便跑到熔炼岗位向正在该岗位的车间主任宋茂文报告。宋茂文接到报告后立即跑向造型岗位,同时打电话给造型班大班长缪成元,正在车间现场值班室的缪成元接到电话后立即跑到造型岗位,发现造型线设备处于正常运行操作状态（控制造型线分箱机机械手的KT5控制柜显示设备无故障）,立刻操作设备将移箱机机械手(抓着砂箱)从宁鸿鹄身上移开,宋茂文和纳永禄一起将宁鸿鹄抬到造型岗位空地上后,马上拨打120急救电话,同时将情况报告给公司董事长宋东波、生产副总经理宋健和其他管理人员。

（二）事故应急救援、报告情况

17时50分左右，金江铁路医院120救护车到达现场并立即实施抢救，经现场急救处理后送往攀枝花市第五人民医院，18时20分左右送达第五人民医院，最终因抢救无效，于19时15分宣布死亡。

事故发生后,大西南实业公司在厂所有领导立即赶往现场组织救援,19时11分以电话和短信的方式向钒钛高新区应急管理和生态环境局和公安局等相关部门报告了情况。接到报告后，钒钛高新区应急管理和生态环境局相关负责人先后赶到事故现场，进行查看，并提出保护现场、善后处理、事故调查、停止作业等意见和工作要求。

三、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了勘查，及时提取了相关证据材料，对事故相关人员进行了调查询问，经过分析讨论，认定了事故原因和性质。

（一）直接原因

大西南实业公司工人宁鸿鹄穿越安全防护栏进入非工作区域，被压在分箱机机械手与砂箱辊道之间，造成挤压死亡。  

（二）间接原因

1.安全生产责任制不健全，制度不完善。大西南实业公司董事长（总经理）安全职责缺少“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”“保证本单位安全生产投入的有效实施”“组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”等法定职责；大西南实业公司安全教育培训制度对新职工三级安全教育培训时间规定“不少于24学时”不符合“金属冶炼生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年再培训的时间不得少于20学时”的法定要求。    

   2.安全生产教育培训不到位。大西南实业公司主要负责人宋东波、分管安全负责人宋健未按规定取得安全生产知识和管理能力考核合格证；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对职工的安全教育、培训考核针对性不强，大西南实业公司对新职工三级安全教育培训只有16学时，不符合公司教育培训制度规定“不少于24学时”和金属冶炼生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时要求，从而导致职工对作业环境存在的危险有害因素不清楚，对设备故障状态相关规定不知晓，对设备故障检修安全操作规程不熟悉。

   3.隐患排查治理不到位。大西南实业公司未严格按照公司隐患排与治理制度定期开展隐患排查，未建立隐患治理台账。对工人宁鸿鹄穿越安全防护栏进入分箱机危险部位的违章行为，没有及时制止和纠正。

 （一）事故性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

   四、事故责任分析及处理建议

    调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据有关法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

   （一）建议给予行政处罚的单位

      大西南实业公司。安全生产责任制不健全，制度不完善，安全生产教育培训不到位，隐患排查治理不到位，是本次事故责任单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第三十八条第一款的规定，依据《安全生产法》第一百零九条（一）项之规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以25万元的罚款。

  （二）建议给予下列人员行政处罚

   1.宁鸿鹄，男，铸造车间造型工。违反《大西南实业公司造型作业指导书》中“序号55”关于“停机”的规定，违反《大西南实业公司静压造型线安全操作规程》第3条操作规程等相关规定，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于宁鸿鹄已死亡，不再追究其责任。

   2.宋东波，男，董事长总经理。作为大西南实业公司的主要负责人，未健全该公司的安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时排查、消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第五条、第十八条第（一）项、第（三）项、第（五）项的规定，应负本次事故管理责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，由攀枝花市应急管理局对其处上一年年收入百分之三十的行政处罚。

   3.宋健，男，生产副总经理。作为安全生产分管负责人，未组织开展员工的安全生产教育培训，未及时排查、消除生产安全事故隐患，对本单位安全生产工作管理、督促和检查不力，违反《安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项的规定，对此次事故负重要管理责任。建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项之规定，由攀枝花市应急管理局对其处以 8000元的罚款。

4.马仕兴，男，铸造车间主任。作为铸造车间安全生产

的第一负责人，未履行攀枝花市大西南实业有限公司铸造车间车间主任安全生产责任制，对铸造车间工人安全生产管理制度和规程的执行情况检查不到位，未制止纠正铸造车间造型操作人员违章行为，违反《四川省安全生产条例》第五十八条第二款的规定，对此次事故负管理责任。建议依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项之规定，由攀枝花市应急管理局对其处以6000元的罚款。 

   5. 宋茂文，大西南实业公司安全环保科科长兼铸造车间副主任，未按照大西南实业《事故隐患排查与治理制度》的规定开展隐患排查，对此次事故负有管理责任。建议由大西南实业公司依照公司相关规定进行处理，并将处理结果书面报告钒钛高新区（钒钛新城）应急管理与生态环境局。

    五、隐患整改和事故防范措施

   （一）严格落实企业安全生产主体责任。大西南实业公司主要负责人和安全管理人员要必须立即参加由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，切实履行好法定的安全生产职责；大西南实业公司建立、健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度和操作规程，强化对特殊岗位等关键环节实现全过程管控，加强公司、车间和一线操作人员等岗位安全责任落实情况的考核，确保企业安全生产主体责任落到实处。

  （二）加强安全教育培训。大西南实业公司结合企业实际，制订针对性强和操作性实用的培训方案和安全培训计划，加强员工岗位技能培训，提升职工安全意识、风险辨识能力，保证新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年再培训的时间不得少于20学时，严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。

   （三）强化隐患排查治理。大西南实业公司应制定全面有效的现场安全检查方案，加强隐患排查治理，建立台账，加大现场监督检查力度，严查违章操作，及时发现和消除生产安全隐患。

                                                                   攀枝花市大西南实业公司“9.24”生产安全事故调查组