成昆铁路米易至攀枝花段扩能改造工程

冉家湾隧道“9·17”生产安全事故调查报告

2019年9月17日晚21点20分左右，在成昆铁路米易至攀枝花段扩能改造工程（以下简称“成昆铁路米攀段扩改工程”）冉家湾隧道进口，陕西富日工程勘测设计有限公司一名施工人员在冉家湾隧道进口进行测量作业时，发生触电事故，造成一人死亡。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和攀枝花市人民政府《关于市安监局对有关单位一般生产安全事故调查处理授权请示的批复》（攀府函〔2008〕136号）授权，以及攀枝花市应急管理局三定方案（攀委办〔2019〕36号），市应急管理局于2019年9月18日牵头成立了成昆铁路米攀段扩能改造工程冉家湾隧道“9•17”事故调查组，由市应急管理局副局长李永胜任组长，市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市总工会、市发展改革委、钒钛高新区应急管理和生态环境局等有关部门派员组成，参加事故调查。经事故调查组现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2019年9月17日晚21点20分左右

（二）事故地点：成昆铁路米攀段扩改工程冉家湾隧道成都方向进口

（三）事故类型：触电

（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡,情况如下：

（五）直接经济损失：约123万元

（六）事故单位相关情况。

陕西富日工程勘测设计有限公司，统一社会信用代码：91610132MA6UB6925K。法人代表：王晓义。经营期限：2017年12月05日至长期。经营范围为：测绘技术、仪器仪表、电子产品的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；劳务分包；建筑安装工程的设计施工；土地勘测；土地整理；岩土工程勘测；工程项目管理；工程造价咨询；工程测量；工程监理；仪器仪表及配件的销售、租赁、维修；计算机软硬件的销售；货物与技术的进出口业务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（七）工程相关情况。

成昆铁路米攀段扩改工程位于四川省攀枝花市境内，北起米易县，向南经盐边县、攀枝花市东区、仁和区至川滇省界。国铁I级线路，设计时速160km/h，正线全长93.87公里。冉家湾隧道属于中铁二十三局米攀项目部，位于金沙江南岸省道上方、在建丽攀高速公路下方进洞，经过阿署达村，下穿攀钢集团尾矿库后，于五十一中学东面攀枝花市油漆厂附近出洞。冉家湾隧道全长12754m，事故发生地点位于冉家湾隧道成都方向进口。

铁路无砟轨道对轨道的平顺性要求较高，线路中线必须具备准确的几何线性参数，无砟轨道铺设工艺复杂，精度要求高，误差必须保持在毫米级的范围内，无砟轨道施工控制测量技术已成为无砟轨道建设关键技术之一，也是无砟轨道技术保障的关键。陕西富日工程勘测设计有限公司与中铁二十三局米攀项目部签订了合同及安全协议，陕西富日工程勘测设计有限公司为乙方，为中铁二十三局米攀项目部提供无砟轨道施工控制测量服务，根据双方合同及安全协议约定，现场安全管理、人员及设备由陕西富日工程勘测设计有限公司负责。

二、事故经过和应急救援、报告情况

（一）事故经过。

2019年9月17日16:00开始，现场开始无砟轨道精调测量施工，施工人员为陕西富日工程勘测设计有限公司员工丁伟（技术员）、代立鹏（技术员），共计2人。丁伟、代立鹏两人的主要工作为：使用仪器设备（即全站仪脚架，设备型号：TS16P1。材质为铁质。）对无砟轨道进行精调测量，以保证无砟轨道施工符合铁路技术规范要求。

2019年9月17日晚21点20分左右，在完成一个无砟轨道精调测量施工区域后，需要转移至另外一个无砟轨道精调测量施工区域。丁伟留在原地整理精调数据，代立鹏收起（将脚架缩回，缩回后脚架长度1.2米）精调设备器材（全站仪脚架）后，将全站仪脚架扛在肩膀上往下一精调区域走去，不一会，丁伟听到代立鹏发出惨叫声，立即赶到代立鹏处，发现他斜躺在地上，全站仪脚架掉在地上，旁边还有照明灯的玻璃碎片，丁伟发现在代立鹏躺处的上方一个照明灯已经破损，露出了灯头里面的金属丝。此时，丁伟看见代立鹏脸色发青，大声呼喊后，未见有反应，初步怀疑是代立鹏触电了（见事故现场示意图），于是丁伟立即拨打了120急救电话，并组织人员将伤者送往医院，在G5高速金江出口与攀枝花铁路医院救护车相遇立即开展抢救，9月17日晚22:30，经攀枝花铁路医院抢救无效宣布死亡。

（二）事故抢救、善后处理和报告情况。

事故发生后，事故单位随即分别向金江派出所、钒钛高新区应急生态局、市应急管理局进行了报告，接到报告后，相关负责人员先后赶到事故现场，进行查看，并提出保护现场、善后处理、事故调查等意见和工作要求，钒钛高新区公安分局现场排除刑事案件。2019年9月22日死者遗体火化，善后处理完毕。

三、事故原因及性质

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因和性质如下：

（一）直接原因。

代立鹏在搬移全站仪脚架中，违反公司《测量安全操作规程》相关规定，没有手举仪器行走并保持仪器竖直，而是肩扛全站仪脚架行走（不易发现该金属脚架触碰周边情况），违章操作，造成脚架接触碰碎隧道内照明灯致触电死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1．安全管理制度执行不严。陕西富日工程勘测设计有限公司对本单位制定的安全生产管理规章制度落实不严，对施工安全生产管理、施工风险辨析及防范、安全巡检等制度执行不到位。

2．对员工教育培训不到位。陕西富日工程勘测设计有限公司未认真落实安全生产主体责任，对作业人员的安全教育培训流于形式，缺乏针对性和有效性，培训效果不好，未保证所有参加施工人员熟知岗位安全技术操作规程。

3. 现场安全隐患排查不力。陕西富日工程勘测设计有限公司现场安全工作督促、检查不力，当班施工管理人员没有加强作业的安全巡查，未能及时发现施工人员的不安全行为并予以制止或纠正，导致事故发生。

（三）事故性质。

本次事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下建议：

（一）陕西富日工程勘测设计有限公司。未全面落实企业安全生产主体责任，安全教育培训欠缺，风险管控和隐患排查治理欠缺，未严格督促从业人员严格执行本单位的操作规程，是本次事故责任单位，违反《安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。依据《安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以25万元罚款的行政处罚。

（二）王晓义，男，陕西富日工程勘测设计有限公司法定代表人兼总经理，未认真落实本公司的安全生产规章制度及安全技术操作规程，对本单位职工从事成昆铁路米攀段扩能改造工程冉家湾隧道的无砟轨道施工控制测量工作的安全生产督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以2018年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

（三）丁伟，男，陕西富日工程勘测设计有限公司员工，技术员，被任命为现场负责人，负责现场管理工作，事故当天的现场负责人，对当班现场安全工作督促、检查不力，对违章作业未采取有效措施纠正，未有效履行《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产全面负责，其他从业人员对安全生产负岗位责任。”和第五十八条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，”的规定，对此次事故负管理责任，建议按照《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“违反本条例造成伤亡事故的，对事故责任单位和责任人员按照下列规定给予处罚，应负行政责任的，由有关部门给予行政处分：（二）发生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接经济损失20万元以上100万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款”的规定，建议由安全生产监督管理部门对丁伟处以8000元的罚款。

（四）代立鹏，男，陕西富日工程勘测设计有限公司员工，技术员。安全意识淡薄，对现场危险因素辨识不清，违反了公司制定的《测量安全操作规程》第三条（1）仪器搬运安全注意事项的第3条规定“当测站之间距离较近且道路易行时，可与脚架一起搬运，搬运时应将制动螺旋略微松开，缩回脚架，手举仪器行走，同时保持仪器竖直。”的规定，事发当天现场，代立鹏是肩扛着全站仪脚架进行移动（脚架缩回），导致该金属脚架将隧道内照明灯玻璃碰碎而触电死亡。代立鹏属于违章作业，应对本次事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

五、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实规章制度。陕西富日工程勘测设计有限公司应该吸取事故教训，进一步完善安全生产管理体系，认真落实安全管理规章制度，督促员工严格执行岗位安全技术操作规程，加强现场安全检查、巡查工作，及时发现并制止、纠正员工违章行为。

（二）加强隐患排查治理。陕西富日工程勘测设计有限公司应加强隐患排查治理，制定全面有效的现场安全检查方案，及时发现和消除事故隐患。进一步提升风险管控能力，对作业岗位应设置有效隔离设施和醒目的警示标示，从本质安全上杜绝违章作业。

（三）加强安全教育培训。陕西富日工程勘测设计有限公司应该认真落实施工安全主体责任，制订实施针对性和实用性的培训方案，加强岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，提高员工对安全风险的辨识和防范能力。

                                      成昆铁路米攀段扩能改造工程冉家湾隧道

                                                                                                  “9•17”事故调查组