攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂

“9·11”生产安全事故调查报告

2019年9月11日0点30分左右，攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂（以下简称“冷轧厂”）普冷作业区，在从事配合下支撑辊回装调试、更换支撑辊作业时，发生机械伤害事故，造成一人死亡。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和攀枝花市人民政府《关于市安监局对有关单位一般生产安全事故调查处理授权请示的批复》（攀府函〔2008〕136号）授权，以及攀枝花市应急管理局三定方案（攀委办〔2019〕36号），市应急管理局于2019年9月11日牵头成立了攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂“9·11”事故调查组，由市应急管理局副局长李永胜任组长，市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市总工会、市经济和信息化局等有关部门派员组成，参加事故调查。经事故调查组现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2019年9月11日0时30分左右。

（二）事故地点：攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂（以下简称“冷轧厂”）普冷作业区。

（三）事故类别：机械伤害。

（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡,情况如下：

（五）直接经济损失：约124万元。

（六）事故单位相关情况：

攀钢集团攀枝花钢钒有限公司系攀钢集团有限公司下属控股公司，统一社会信用代码：91510400689930354B；法定代表人：赵永平，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：18051000408359，有效期：2018年8月24日至2021年8月24日。

冷轧厂为攀钢集团攀枝花钢钒有限公司下属二级单位，于1996年建成投产。经过系列改造后，现已具备120万吨的年生产能力。冷轧厂目前可按GB、JIS、DIN三种标准组织生产，产品品种结构多样，一般用、深冲及超深冲用、碳素结构钢等，广泛应用于家电、汽车、摩托车、五金、文具、建筑材料、机械制造及包装装饰等行业，产品销往格力、美的、长虹、TCL、海尔、日立、松下、美心、盼盼等全国各地用户，并出口美国、法国、加拿大、东南亚及古巴等国家和地区。

冷轧厂主要负责人：娄燕，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：18051000407451，有效期：2018年8月2日至2021年8月2日。

普冷作业区现有45座全氢罩式退火炉、四辊平整机、2条剪切线、3条重卷线等生产线，负责冷轧厂普冷产品的生产及全厂冷轧产品的包装、发货等。

普冷作业区白班作业长（作业区主要负责人）：杨明东，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：510402197206071418，有效期：2016年12月26日至2019年12月26日。

普冷作业区所辖平整机组，由入口钢卷准备站、开卷机、平整机架、卷取机等组成，平整机架主要设备有机架、工作辊、支撑辊及其附属机电、液压传动装置等。其中，支撑辊尺寸Ø960～1100mm，支撑辊轴承是四列圆柱滚柱轴承；支撑辊辊身长度1210mm；支撑辊材质为合金锻钢；支撑辊辊身硬度65～70HS，横移实际速度150mm/s，行程4.3米。

二、事故经过和应急救援、报告情况

（一）事故经过。

冷轧厂普冷作业区甲班当班值夜班（2019年9月11日0：00—9:00）。9月10日23时50分左右，当班班长陈莉立（男，44岁，平整工，工龄25年）在交接班室主持召开班前会，布置当班的工作任务，主要是配合下支撑辊回装调试、更换支撑辊、恢复生产，并提出作业注意事项。

11日0时05分左右，作业小组成员对《冷轧厂普冷作业区平整更换支撑辊作业安全标准确认卡》的内容进行了确认签字。随后，班长陈莉立到平整机组电控室向作业区区域工程师叶开敏了解调试时间。得到了回装调试许可后，11日0时20分左右，陈莉立通过机旁固定式对讲呼叫在主控室内的刘江（男，48岁，工龄25年，平整工，负责主控操作）下来一起回装支撑辊。

11日0时25分左右，陈莉立和刘江开始进行下支撑辊回装调试作业，刘江负责操作换辊小车，陈莉立负责接油气管接头安装。陈莉立说“我先下去，你一会儿把辊子开过来”，刘江站在操作侧地沟边探头看着陈莉立沿液压油缸连接板到达另一侧主液压缸台阶上中间位置后，问陈莉立“我可以启了吗”？陈莉立点头同意，刘江便退后到出口操作面板位置，操作换辊小车将支撑辊送入机架，当支撑辊已经完全进入机架，刘江仍未听到陈莉立喊出停车信号，便立即停止操作，站在支撑辊轴承座上呼喊陈莉立，陈莉立无回应，刘江立即操作换辊小车将下支撑辊退出，看见陈莉立斜坐在主液压缸排管处，再次呼喊陈莉立，仍未回应，刘江立即给倒班作业长莫非打电话“陈莉立出事了，你马上过来”，然后进入机架内，看见陈莉立头斜在入口方向，安全帽破裂掉在左手边，头部有血。

（二）事故应急处置、报告情况。

事故发生后，刘江立即电话报告倒班作业长莫非，莫非到达现场后立即组织王勇、罗云、叶开敏和吊车司机李伟下到机架内将陈莉立从机架传动侧主液压缸处通过机架将其抬出，立即送往等待的车辆上将其送到攀钢集团总医院进行急救，11日2时30分左右宣布陈莉立死亡。

事故发生后，叶开敏迅速将事故情况电话报告厂调度室，并告知备好车辆，冷轧厂调度室立即拨打了攀钢总医院电话“3393939”要求做好抢救准备。同时向厂领导、作业区负责人杨明东，生技室安全主管领导，攀钢钒公司管控中心报告了事故情况，相关负责人员先后赶到攀钢医院和事故现场，协调医院组织抢救，保护好事故现场并提出工作要求。

事故发生后，冷轧厂调度室调度员刘冰向东区公安分局、东区应急管理局、市应急管理局进行了报告，接到报告后，相关负责人员先后赶到事故现场，进行查看，做好现场保护、善后处理、事故调查等意见并提出工作要求，东区公安分局现场排除刑事案件。

三、事故原因及性质

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因和性质如下：

（一）直接原因。

陈莉立在从事下支撑辊回装油气接管作业（该作业属于换辊作业的一个步骤）时，没有严格落实“换辊作业时，换辊小车移动区域内禁止站人”站位要求，站在换辊小车移动区域内等待小车推进，致陈莉立被挤压在支撑辊端头与主传动轴夹紧装置之间，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1．作业标准不够细化。

《普冷作业区标准化作业卡》和《冷轧厂普冷作业区平整更换支撑辊作业安全标准确认卡》都没有明确从事支撑辊回装油气接管作业时人的安全作业行为要求和安全风险防范措施（包括换辊作业人员进入平整机架内的作业先后顺序、进入点、具体站位、作业姿势等）。

2．隐患排查不全面

作业区、班组对该项作业安全风险辨识不全、隐患排查治理不全面。换辊作业过程中，作业人员站在换辊小车移动区域内等待换辊小车推进的作业方式存在事故隐患，没有被及时排查出。

（三）事故性质。

本次事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

根据《安全生产法》、《四川省安全生产条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议： 

（一）冷轧厂。未全面落实企业安全生产主体责任，安全风险辨识、风险管控和隐患排查治理不到位，未严格督促从业人员严格执行本单位的操作规程，是本次事故责任单位，违反《安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以25万元罚款的行政处罚。

（二）娄燕，女，冷轧厂党委书记、厂长。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时发现并消除现场存在的生产安全事故隐患；组织制定的岗位安全标准化作业卡中存在安全风险管控措施不全面情况。其行为违反《安全生产法》第十八条第二款“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”和第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以2018年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。

（三）杨明东，男，中共党员，冷轧厂普冷作业区作业长。未严格督促本作业区的安全生产工作；对安全标准化作业卡组织制订过程中未发现其中存在的问题；对现场风险辨识、风险管控和隐患排查治理不到位。其行为违反《四川省安全生产条例》第五十八条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案”的规定，对事故发生负有管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项“违反本条例造成伤亡事故的，对事故责任单位和责任人员按照下列规定给予处罚，应负行政责任的，由有关部门给予行政处分：（二）发生一次死亡1-2人事故或一次事故造成直接经济损失20万元以上100万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任人员处以5000元以上2万元以下罚款”的规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以1万元罚款的行政处罚。

（四）陈莉立，男，中共党员，冷轧厂普冷作业区平整甲班班长及本次作业负责人。对岗位作业过程中存在的隐患排查不到位，在班前会上对本次作业提出工作要求，但未落实有针对性的防范措施。采取先行进入机架内等待换辊小车推进的作业方式不当，等待过程中，未采取有效措施躲避行进中的支撑辊，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

五、隐患整改和事故防范措施

（一）冷轧厂应加强安全教育培训。一是要加大岗位职工在作业活动中存在的安全风险识别、隐患排查以及应采取的措施技能培训，提升员工识别风险、防范风险的能力。二是针对存在特殊危险的作业项目安全管控措施和作业过程中的危险辨识进行培训，提高职工安全意识和风险辨识能力。三是提升职工主动落实风险防控措施的意识。

（二）冷轧厂应全面清理全厂安全标准化作业确认卡，对岗位作业标准中作业活动步骤的科学性开展评估，全面审查安全措施适用性和操作性。一是对回装支撑辊油气接头拆装作业流程进行评估，明确作业步骤，制定防范措施，将“换辊作业时，换辊小车移动区域内禁止站人”的要求纳入作业风险管控措施，待换辊小车将支撑辊送入机架完全到位后，作业人员再进入传动侧进行机架拆装油气管接头。二是狠抓安全标准化作业的执行，深入开展安全风险辨识和“三违”整治，确保作业安全受控。

（三）冷轧厂要全面落实隐患排查治理工作。一是要督促各专业、岗位落实隐患排查治理主体责任，对发现的隐患要立查立改；二是建立隐患排查治理激励机制，发挥全员隐患排查作用。

（四）冷轧厂应加强作业环境治理改善工作。在全厂范围内对狭窄空间作业进一步清理，加大不利于安全作业环境的改善力度。

                         攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂

                                                            “9·11”事故调查组