攀枝花市伟强工贸有限公司

“4·11”生产安全事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故时间：2019年4月11日14时30分左右

（二）事故地点：攀枝花钒钛高新区攀枝花市伟强工贸有限公司（以下简称：伟强公司）原料车间。

（三）事故类别：机械伤害。

（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡。

（五）直接经济损失：约120万元。

（六）事故单位相关情况：

伟强公司成立于2013年3月8日，住所：攀枝花钒钛产业园区，营业执照统一社会信用代码：91510400062381507M；经营范围：塑钢门窗安装；矿产品加工；销售：机械设备、建筑材料、金属材料、计算机及辅助设备、仪器仪表、五金、交电、化工产品、日用品、矿产品。（以上经营范围涉及前置许可的项目除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。从业人员7人。公司法定代表人：赵明，2017年4月取得安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期限2017年4月28日至2020年4月28日；公司副总经理、安全生产分管负责人：郑钦月，2017年4月取得安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期限2017年4月28日至2020年4月28日。

伟强公司原料车间主要用于堆放钛中矿，将钛中矿经烘干、磁选、包装等工序后生产钛精矿，钛精矿主要供给周边及以外钛白粉厂作为生产原料，事故发生时，该厂处于停产检修状态，死者安不只为伟强公司于2019年4月11日聘请的临时工，主要工作是将原料车间内1号料仓内的原料铲到地面。

涉事装载机是伟强公司30型装载机，于2012年12月购买，型号为中国龙工控股有限公司WP6G125E22轮式装载机，产品合格证齐全，后视镜、车灯、鸣笛等设施完好。事故发生后，伟强公司未能提供该涉事装载机的任何日常维护保养记录和资料。

二、事故经过和应急救援、报告情况

（一）事故经过

 2019年4月11日上午，伟强公司副总经理郑钦月通过电话联系熟人韩炳均介绍两名临时工到伟强公司清理原料车间内原料仓仓口下的原矿料。当日（下述时间均为当日）下午14时左右，经韩炳均介绍的2名临时工安不只、毛肯补到达伟强公司原料车间内原料仓，郑钦月在现场向安不只、毛肯补安排完清料工作任务后，随即通知伟强公司后勤人吴凯到原料仓配合2名临时工清理原料。在清料过程中，吴凯于14时04分驾驶30型装载机至料仓口，将30型装载机停在之前已清出的一矿堆上，此时30型装载机铲斗离料仓挡墙距离约1米左右，停稳熄火后，吴凯离开30型装载机在清料现场附近走动，只留下安不只、毛肯补2名临时工将料仓内的矿料直接用铲子装入30型载机铲斗里面。14时33分，吴凯离开清料现场，到伟强公司另一台装载机（50型）修理现场进行围观，14时34分，临时工毛肯补从原料仓跑出来大喊装载机铲斗将临时工安不只撞到原料仓挡墙上了，吴凯听到后立即跑到30型装载机驾驶室移开装载机，将安不只救出，随同吴凯赶到的郑钦月立即拨打了120急救电话。

（二）事故应急救援、报告情况

 事故发生后，伟强公司立即组织了施救并拨打了120急救电话，15时22分，120救护车到达现场，由随车医务人员对安不只进行急救，16时左右送至攀钢集团总医院密地医院进行抢救，攀钢集团总医院密地医院于17时09分宣布安不只死亡。事故发生后，伟强公司按照规定于15时59分分别向钒钛高新区管委会、钒钛高新区公安分局、市应急管理局进行了报告，接到报告后，相关负责人先后赶到事故现场，进行查看，并提出保护现场、善后处理、事故调查、停止作业等意见和工作要求。

三、事故原因及性质

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重

实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因和性质如下：

  （一）直接原因

     伟强公司后勤人员吴凯未经过任何培训在不熟知30型装载机性能的情况下驾驶30型装载机停至料仓口，由未接受过任何安全培训的临时工安不只、毛肯补直接向装载机铲斗装料，在铲斗重力加大后导致30型装载机向前移动将临时工安不只挤撞到料仓挡墙致死是本次事故的直接原因。

   （二）间接原因

      1． 伟强公司安全生产主体责任不落实。一是未严格按照《安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》等规定对安不只、毛肯补开展相应的安全教育培训便立即安排上岗，吴凯在驾驶30型装载机前未接受装载机驾驶相关技能培训；二是未按照《安全生产法》和《安全生产事故隐患排查暂行规定》等规定未对清料作业过程开展隐患排查并建立相应的隐患排查治理台账，对吴凯违章驾驶装载机、脱岗的行为未及时进行制止；三是主要负责人未认真履行《安全生产法》规定的相关职责，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，督促检查安全生产工作不力，履职情况没有形成记录。

2．工人安全风险防范意识差。一是伟强公司后勤人员吴凯在安不只、毛肯补向铲斗装料过程中离开岗位，让装载机的安全状况失去监控；二是临时工安不只、毛肯补均未接受过安全生产教育和培训，未能掌握本职工作所需的安全生产知识，不能辨识作业岗位存在的安全风险，安全意识和应急处置能力差，致使危险发生时安不只不能及时躲避。

（三）事故性质

本次事故是一起一般生产安全责任事故。

   根据《安全生产法》、《四川省安全生产条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

  （一）伟强公司。未落实企业安全生产主体责任，按照隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，是本次事故责任单位，违反《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。依据《安全生产法》第一百零九条第一项“（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以25万元罚款的行政处罚。

  （二）赵明，男，伟强公司法定代表人（主要负责人）。组织实施本单位安全生产教育培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位；未及时排查、消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”、第十八条第三项“（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项“（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”和《四川省安全生产条例》第四条第一款“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产全面负责，其他从业人员对安全生产负岗位责任”、第十四条第五项“（五）配合政府及其有关部门的安全生产监督管理工作，每季度至少组织督促、检查一次本单位的安全生产，及时消除生产安全事故隐患，检查及处理情况应当记录在案”的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项“（二）发生一次死亡 1-2人事故或一次事故造成直接经济损失20万元以上100万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处2万元以上10万元收下罚款，对责任人员处以 5000 元以上 2 万元以下罚款”之规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以1.2万元罚款的行政处罚。

  （三）郑钦月，女，伟强公司副总经理，安全生产分管负责人。未组织开展员工的安全生产教育培训；未及时排查、消除安全生产事故隐患；未履行自身安全生产管理职责；未制止装载机操作人员的违章行为；对本单位安全生产工作管理、督促和检查不力。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项“（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”、第五项“（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”、第六项“（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和《四川省安全生产条例》第58条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案”的规定，对事故发生负有管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项“（二）发生一次死亡 1-2人事故或一次事故造成直接经济损失20万元以上100万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处2万元以上10万元收下罚款，对责任人员处以 5000 元以上 2 万元以下罚款”之规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以1万元罚款的行政处罚。

  （四）吴凯，男，伟强公司后勤人员。未接受过装载机操作技能培训，不具备装载机驾驶能力；违反装载机安全操作规程，在无安全保障的情况下驾驶装载机，在装载机停至料仓口，后未对其安全状况进行仔细检查；在临时工工人向装载机铲斗中装料过程中脱离工作岗位。其行为违反《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”和《四川省安全生产条例》第四条第二款“生产经营单位及其从业人员必须遵守安全生产法律、法规、规章、标准、规范、作业规程以及安全技术措施等相关规定”的规定，对事故发生负有直接责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项“（二）发生一次死亡 1-2人事故或一次事故造成直接经济损失20万元以上100万元以下的，由安全生产监督管理部门对责任单位处2万元以上10万元收下罚款，对责任人员处以 5000 元以上 2 万元以下罚款”之规定，建议由安全生产监督管理部门对其处以8000元罚款的行政处罚。

   五、隐患整改和事故防范措施

  （一）强化安全教育培训。伟强公司应制订有针对性和实用性的培训方案，对全体职工进行岗位安全操作规程教育和培训，加强员工岗位技能培训，提升职工安全意识和风险辨识能力，严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。

  （二）加强隐患排查治理。伟强公司应制定全面有效的现场安全检查方案，加强隐患排查治理，建立台账，及时发现和消除生产安全事故隐患。

  （三）切实落实企业安全生产主体责任。伟强公司主要负责人和安全管理人员要切实履行好法定的安全生产职责，采取有效措施，确保企业安全生产主体责任落到实处。

                                                    攀枝花市伟强工贸有限公司“4·11”

                                 生产安全事故调查组

                                    2019年6月5日