1、事故时间：2016年8月24日11：55左右。

2、事故地点：攀枝花市东区钢城大道中段80-4号

3、事故单位：四川中喻建设集团有限公司（以下简称中喻建设公司）

4、事故类别：高处坠落

5、伤亡人员情况：死亡1人

6、事故直接经济损失：80万元左右

二、事故单位介绍及工程概况：

业主单位：四川攀枝花国家粮食储备库（以下简称攀枝花粮库），类型：全民所有制，地址：攀枝花市东区钢城大道中段80-4号，法定代表人：盛德华，注册号：91510400204351080B，注册资金：壹仟贰佰贰拾叁万人民币。

攀枝花粮库成立了库原粮低温库建设专项工作指挥部，储备库主任盛德华为指挥长，储备库书记唐国军、储备库副主任刘国丽为副指挥长，丁伟、喻云炜、何辉阳为成员。唐国军、喻云炜、钟胜对建设项目进行日常巡查。

施工单位：中喻建设公司，成立于2010年6月，地址：成都市金牛区二环路北三段245号1幢3楼5号，法定代表人：喻得安，注册号：91510000555779441J，注册资本：伍亿陆仟万元人民币。经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程，水利水电工程、通信工程、管道工程、城市及道路照明工程、桥梁工程、隧道工程、园林古建筑工程、钢结构工程、土石方工程、地基与基础工程、建筑装修装饰工程、环保工程、堤防工程、建筑防水工程、消防设施工程、铁路工程、港口与航道工程、矿山工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程、送电工程；土地整理；地质灾害治理；水工大坝工程、河湖整治工程、水工建筑物基础处理工程、水工隧道工程、体育场地设施工程、建筑智能化工程、建筑幕墙工程、爆破与拆除工程（不含爆破）、特种专业工程、机电安装工程、化工石油工程、冶炼工程、金属门窗工程、防腐保温工程、园林绿化工程、工程设计、工程监理。

中喻建设公司中标攀枝花国家粮食储备库低温库升级改造项目工程后，成立了项目部，高敏（工程师，管理人员安全资格证书编号:川建安B（2015）0490005）为项目经理，全面负责项目具体事项。

监理单位：攀枝花市旭东工程监理有限责任公司（以下简称旭东监理公司），成立于1998年2月，地址：攀枝花市东区新华街6号，法定代表人：帅军，注册号：510400000001322（3-2），注册资本：壹佰万元人民币。

工程施工情况：攀枝花国家粮食储备库低温库升级改造项目是省财政专项资金，省发改委立项项目。攀枝花国家粮食储备库通过比选确定四川省迅达工程咨询有限公司为施工、监理招标代理单位，中喻建设公司通过公开招投标中标为建设单位，旭东监理公司通过比选确定为监理单位。

工程计划自2016年4月28日开工，于2016年7月28日竣工。事发时，项目主体工程已基本完工，外墙脚手架已拆除，正在进行平房仓房顶天沟外檐乳胶漆补漆收尾作业。事故天沟宽70CM，外檐面高50CM，作业时，作业人员系这安全绳蹲在天沟内，俯身在外檐上探出上身砂灰及刷漆。

三、事故发生及报告经过

2016年8月24日，冉顺祥（死者）、马怀岭按照班组长曾令凯的工作安排，对平房仓房顶天沟外檐进行乳胶漆粉刷作业。马怀岭负责砂灰，冉顺祥负责刷漆。11：50左右，工地下班，马怀岭跟正在5号仓北面仓房顶部位置进行刷漆作业的冉顺祥打了声招呼“我砂完了，先走了”，就离开工作地点，去食堂吃午饭。12：00左右，食堂师傅李勇春（冉顺祥老乡）打电话给冉顺祥叫他吃午饭了，当时电话无人接听（可能已经坠落到地面，因为曾令凯12：00左右路过平房仓时，并未看到楼顶有人）。12：10左右，冉顺祥打电话给李勇春，说他摔到了，叫人去救他。正在食堂吃饭的马怀岭、曾令凯等人立即赶往现场，发现冉顺祥已从房顶坠落到地面（坠落位置在刷漆作业的正下方，安全绳、安全帽整齐的放在仓库房顶），当即拨打了120电话，12：40左右冉顺祥由救护车送往攀钢密地职工医院。8月25日16：50左右，冉顺祥经救治无效死亡。

坠落时间推断：马怀岭从房顶到放摩托车的位置最多只需要3分钟，马怀岭11：50离开作业区，12：00以前就已经骑摩托车到了食堂，而冉顺祥12：00时已未接电话，所以推测冉顺祥11：55左右坠落，12：00处于昏迷中，12：10苏醒打电话求救。

事故发生后，中喻建设公司立即报告了攀枝花粮库，攀枝花粮库按照相关规定进行了报告，市安监局派人查看了事故现场，并根据市政府《关于市安监局对有关单位一般生产安全事故调查处理授权请示的批复》（攀府函〔2008〕136号），于2016年8月31日牵头成立事故调查组，对本次事故依法进行调查。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

冉顺祥中午下班准备离开时，不慎从9米的房顶坠落，是本次事故的直接原因。

据调查，和冉顺祥一起做工的工友马怀岭回忆，他11:50离开工地时，冉顺祥还系着安全绳戴着安全帽在刷漆,食堂师傅李勇春12:00打电话给冉顺祥时，无人接听，12：10左右，冉顺祥打电话给李勇春说他摔到了。经分析，冉顺祥在马怀岭离开后，即准备收工下班，解了安全绳、放下安全帽后，提着漆桶准备沿天沟离开时不慎从房顶坠落的（下房顶的楼梯距冉顺祥作业点有23米，坠落位置在刷漆作业点的正下方），坠落原因分析为长时间低身位作业，在起身后，由于自身原因，加上中午天气炎热、太阳直射等外界因素，造成其不慎坠落。

2、间接原因

（1）中喻建设公司在平房仓房顶施工未采取必要的临边防护措施。平房仓房顶外檐刷漆作业（作业时有系安全绳、戴安全帽等个人防护），作业人员在上下班、取料等时间，要在楼顶天沟内行走通行，而屋顶天沟外檐除50CM高的外檐墙外，无其它任何防护栏、防护网等临边防护措施，使得冉顺祥在解开安全绳后准备离开时倒向楼外无任何保护是本次事故的间接原因。

（2）中喻建设公司在安全管理上有疏漏。中喻建设公司制定了《攀枝花国家粮食储备库低温库改造项目高空作业专项方案》，明确规定“无安全可靠的防护措施一律不准施工”，但在房顶天沟内通行无其它保护措施的情况下，仍安排冉顺祥、马怀岭进行房顶施工，违反规定；且作业交底时只提出了作业过程中的安全要求（系安全绳、戴安全帽），并未就项目实际情况指出房顶天沟内通行存在的安全隐患及要求，使得冉顺祥在意识上并未认识到天沟通行的危险，是本次事故的另一个间接原因。

（二）事故性质

该事故是一起生产安全责任事故。

五、处理意见

（一）冉顺祥，漆工，安全意识差，对危险性认识不足，在临边防护不到位的情况下，解开安全绳准备通过天沟到楼梯处时，不慎从房顶坠落，违反了《四川省安全生产条例》第四条“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究。

（二）高敏，项目负责人，对工程全面负责，对工程安全生产工作的督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对安全生产教育培训工作组织实施不力，违反《安全生产法》第十八条第（三）项“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第（五）项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，应负本次事故领导责任，建议依照《安全生产法》第九十二条第（一）项对其处以上一年年收入（180000）百分之三十（5400）的罚款。

（三）中喻建设公司安全措施不到位，在安排进行外檐刷漆作业时，对高空通行的安全隐患认识不足，未采取相应的临边防护；安全管理不到位，未严格执行《高空作业专项方案》；对工人安全教育不到位，未根据实际情况向工人进行高空通行的安全教育，违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务”、第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”规定，是本次事故责任单位，建议依照《安全生产法》第一百零九条第（一）项对其处以罚款200000元。

（四）旭东监理公司履责不到位，对房顶外檐刷漆存在的临边防护及天沟通行安全隐患未予指出，就该隐患未对中喻建设公司提出任何相关要求；对中喻建设公司不严格执行《高空作业专项方案》的行为未予指出制止，违反了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规规定，应负本次事故监理责任，建议住建部门按照相关规定对其进行处理。

六、防范措施

（一）中喻建设公司立即对攀枝花粮库改造的所有工程进行安全隐患排查整改，特别是高空作业、临边防护等；各级管理人员和现场负责人应认真学习贯彻《安全生产法》、《四川省安全生产条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和规程，提高安全管理水平，完善各类施工、安全方案，切实抓好从业人员安全教育、培训工作，切实做好作业人员作业过程及作业环境的安全防护，注意防暑降温工作。

（二）旭东监理公司要认真履行监理职责，加强安全生产事故隐患的检查，发现隐患或问题及时向业主单位及施工单位提出整改或停止施工要求，对施工单位不严格按照施工方案进行施工的行为要及时提出停止施工要求。

（三）攀枝花粮库要加强对建设项目的安全监管，督促施工单位认真落实安全生产主体责任，加强隐患排查力度，强化安全管理措施，避免发生各类生产安全事故。

                                                                                    “ 8·24”事故调查组