中铁二十三局银江湖滨江生态步道工程项目“6·28”一般车辆伤害事故

调查报告

2024年6月28日17时35分左右，中铁二十三局银江湖滨江生态步道工程项目施工便道发生一起车辆伤害事故，造成1人失联。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对有关单位一般生产安全事故调查处理的批复》(攀府函〔2019 〕173 号)授权,市应急管理局牵头成立了中铁二十三局银江湖滨江生态步道工程项目“6·28”车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市住房城乡建设局、市公安局、市总工会等有关部门派员组成,并邀请市纪委监委参加,全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调阅资料、询问有关当事人等方式,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

   一、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年6月28日17时35分许，何**驾驶混凝土泵车由观音岩跨江引水管桥处经江边临时道路向银江湖滨江生态步道工程施工现场行驶,行驶至道路K2+580至K2+600路段时泵车向右侧翻入金沙江中，驾驶员何**失联。

（二）事故信息报告及救援处置情况

事故发生后，经逐级按时上报，市应急管理局、市住房城乡建设局、市消防救援支队，市公安局东区分局和东区应急管理局等部门人员先后赶赴现场并开展救援，项目部和家属先后联系了第一救援队凉山州八方紧急救援服务有限公司和成都蓝天救援队开展救援，并请云南潜龙潜水服务有限公司在下游搜寻和打捞失联驾驶员。截至2024年8月22日，事故车辆驾驶员仍然处于失联状态。

二、基本情况

（一）事故基本情况

1.事故时间：2024年6月28日17时35分左右

2.事故地点：银江湖滨江生态步道工程施工便道K2+580至K2+600路段

3.事故类别：车辆伤害

4.事故伤亡情况：本次事故导致1人（何**）失联。何**，男，35岁，取得B2驾照，受混凝土泵车车主杨*(个体)雇佣，从事混凝土泵车驾驶工作。

5.事故现场勘查情况：事故发生地点位于攀枝花市东区炳草岗银江镇，是攀枝花市(银江镇)山水生态融合示范一期项目—银江湖滨江生态步道工程一期三标段道路设计K2+580至K2+600路段对应施工便道路段，受降雨天气及事故救援影响，现场痕迹已发生变动。

6.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）初步核算,此次事故造成直接经济损失约425万元。

（二）事故单位基本情况

1.建设单位：攀枝花交通发展（集团）有限责任公司（以下简称交发集团），成立于2014年12月24日，注册资本叁拾亿元整，注册地攀枝花市炳仁路独松树梁子隧道监控大楼，类型为其他有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），现法定代表人吕*。该公司为攀枝花城建交通(集团)有限公司下属子公司。经营范围：房地产开发经营；建设工程设计；建设工程监理：建设工程施工等。

2.监理单位:攀枝花市金泰工程建设监理有限公司（以下简称金泰监理），成立于1996年07月29日，注册地攀枝花市东区新福路1号附2-1号，注册资本壹佰万元整，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人梅*。取得资质情况：房屋建筑工程监理乙级；市政公用工程监理乙级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。经营范围：工程建设监理、工程项目管理、工程技术咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.施工单位:中铁二十三局集团有限公司（以下简称中铁二十三局），成立于2002年06月11日，注册资本贰拾亿元整，注册地中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道中段530号1栋5楼508号，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人肖**。取得资质情况：公路工程施工总承包特级；铁路工程施工总承包特级；建筑工程施工总承包壹级；水利水电工程施工总承包壹级；矿山工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级:桥梁工程专业承包壹级；隧道工程专业承包壹级;公路路面工程专业承包壹级;公路路基工程专业承包壹级。经营范围：建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；检验检测服务；房地产开发经营，餐饮服务，食品销售，住宿服务；木材采运，林木种子生产经营；园林绿化工程施工；对外承包工程，信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程管理服务；金属材料销售等。

4机械设备（混凝土泵车）租赁单位：攀枝花市锦簇商贸有限责任公司（以下简称锦簇商贸公司），成立于2020年04月08日，注册资本壹仟万元整，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人何**。经营范围：建筑材料销售；五金产品批发；砼结构构件销售；金属材料销售；金属矿石销售，耐火材料销售，非居住房地产租赁，建筑工程机械与设备租赁（总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输），普通货物仓储服务，装卸搬运，供应链管理服务，固体废物治理，劳务服务（不含劳务派遣）等。

   三、事故原因及事故性质

   （一）事故原因

1.直接原因

泵车驾驶员观察道路判断失误，车辆靠施工便道临江侧不安全区域的路基行驶，临江侧路基在连续降雨影响下不可预见性失稳、垮塌，导致车辆侧翻入金沙江中。

2.间接原因

（1）安全管理有漏洞。中铁二十三局未规范管理施工便道，未辨识到雨后边坡失稳风险，对事故发生预见性不足；锦簇商贸公司未对混凝土泵车安全性能进行检测，中铁二十三局未开展泵车入场查验。

（2）教育培训不到位。锦簇商贸公司未对相关人员进行必要的安全生产教育和培训，中铁二十三局未将相关方人员统一管理并开展岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

（3）隐患治理不及时。水利水电咨询公司于6月18日发现该项目存在“便道施工未对临江侧采取临江防护”的问题，金泰监理公司6月25日要求施工单位对临时施工便道路面进行修补并设置警示标牌，中铁二十三局未采取有效措施治理安全隐患。

（二）事故性质

    经事故调查组认定，中铁二十三局银江湖滨江生态步道工程项目“6·28”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

 四、事故责任认定及处理建议

（一）事故有关单位的处理建议

1.攀枝花交通发展（集团）有限责任公司

交发集团未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未建立安全生产规章制度，未与中铁二十三局签订专门的安全生产管理协议，未办理工程质量监督手续并取得施工许可证，对工程项目缺乏有效管理，对事故发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十四条第二款、第四十九条第二款、《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款、第三条第一款和《建设工程质量管理条例》第十三条的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

2.攀枝花市金泰工程建设监理有限公司

金泰监理未对施工组织设计和专项施工方案进行审查，对工程项目未取得施工许可施工单位擅自动工的行为制止不力，6月25日发现施工便道存在问题未下达监理通知书或采取强力措施督促施工单位整治隐患，对事故发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款、《四川省安全生产条例》第三十条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

3.中铁二十三局集团有限公司

中铁二十三局未建立现场安全管理机构，专职安全管理人员未任命，项目经理未到位，在工程未取得施工许可证情况下擅自施工作业，未全面建立安全生产管理制度，未将相关方人员纳入统一管理并开展教育培训，未与锦簇商贸公司依法明确双方的安全生产管理责任，未对租赁的机械设备进行查验并建立资料档案，未针对施工便道开展风险辨识并及时消除事故隐患，对事故发生负主要责任。其行为违反了《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款，《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款、第三十四条第一款、第三十四条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十四条第一款、第二十八条第二款、第四十八条的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

4.攀枝花市锦簇商贸有限责任公司

锦簇商贸公司未依法落实安全生产主体责任，未全面建立安全生产管理制度，未督促从业人员严格遵守作业规程及安全技术措施，未依法开展安全教育培训，未对出租的混凝土泵车安全性能进行检测，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款和《建设工程安全生产管理条例》第十六条第二款、第十六条第三款的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）事故有关人员的处理建议

1.吕*，男，中共党员，攀枝花市交通发展（集团）有限公司法人。未组织制定并实施本单位安全生产规章制度，未按照规定督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

2.游**，男，中共党员，攀枝花市金泰工程建设监理有限公司副经理、银江湖滨江生态步道工程项目监理总监。未按规定组织审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案，发现存在安全事故隐患督促施工单位整改不力，对事故发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚，并由市住房城乡建设局依据有关规定进行处理。

3.刘*，男，中共党员，中铁二十三局攀枝花市项目部项目书记。未组织拟订本单位安全生产规章制度和操作规程，未全面开展危险源辨识评估，排查生产安全事故隐患不彻底，未及时督促落实本单位安全生产整改措施，对事故发生负主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（三）（五）（七）项的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

4.岑*，男，中铁二十三局银江湖滨江生态步道工程项目现场安全管理人员。未全面开展危险源辨识评估并排查生产安全事故隐患，未及时督促落实隐患整改，对事故发生负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

5.何**，男，中共党员，攀枝花市锦簇商贸有限责任公司法人。未全面履行安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育和培训计划，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）项的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

6.任**，男，攀枝花市锦簇商贸有限责任公司生产经理，负责机械设备调度工作。未依法履行安全生产管理职责，未全面组织开展危险源辨识评估并排查生产安全事故隐患，未对出租的机械设备安全性能检测审核，对事故发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）项的规定，建议由市应急管理局依法给予行政处罚。

（三）事故有关部门的处理建议

东区住房和城乡建设局自2024年3月开始对银江湖滨江生态步道工程实施质量安全监督，至6月28日事故发生时共开展质量安全监督抽查10次，发现问题隐患43项，检查方式单一，流于形式，督促现场各方落实主体责任有差距。建议责令东区住房城乡建设局向东区政府做出深刻检查。

    五、事故防范和整改措施建议

（一）切实加强工程项目现场安全管理。锦簇商贸公司要对出租的机械设备安全性能进行检测，坚决淘汰不合格的机械设备；中铁二十三局要认真开展机械设备入场查验并建立机械设备管理档案，定期对机械设备检查、保养情况进行抽查，严禁使用不合格的机械设备和施工机具及配件。中铁二十三局要加强施工道路管理，建议按照行业规范在施工便道临江侧堆筑车挡，并在沿途增设安全警示标志。

（二）认真开展安全生产教育培训。锦簇商贸公司要对有关人员进行必要的安全生产教育和培训，中铁二十三局要将相关方人员纳入本单位统一管理，切实加强从业人员和安全管理人员的安全教育与培训，有效提高从业人员和安全管理人员的安全意识，要严格落实岗前安全培训，组织从业人员开展安全技术和操作技能学习，做好施工过程安全技术交底。

（三）严格落实企业安全生产主体责任。各有关生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，严格执行安全生产法律、法规和规章制度，确保全面落实安全生产主体责任。要全面开展风险辨识和隐患排查治理，严格按照施工方案和程序落实各项安全防护措施，坚决制止和纠正作业人员的“三违”行为，及时消除各种安全隐患，有效防范事故发生。

（四）压紧压实主管部门安全监管责任。住建部门要充分发挥建设工程安全生产专业委员会作用，履行好牵头职责，严格落实层级监管责任和行业监管责任，对辖区内所有建设工程的流程、工艺、人员和设备实施严格监管，不漏项、不留死角。要加强对施工单位的日常监督检查，对缺乏安全生产条件、安全施工措施不落实的施工单位要认真督促整改，严厉打击各类违法违规行为。

中铁二十三局银江湖滨江生态步道工程项目   

“6·28”事故调查组